Методы оценки состояния плода во время беременности и родов. Оценка состояния плода: развитие, размер, шевеление

Мечта каждой будущей мамы - родить здорового полно­ценного ребенка. И методы диагностики состояния плода призваны уже на ранних сроках беременности выяснить, здоровым будет малыш или возможны какие-то отклонения. Но не все так просто. Дородовая диагностика состояния плода - не самое безопасное исследование и далеко не всегда точное.

Прежде всего, определимся с терминами. Пренатальная диагностика – это дородовая диагностика с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития. К такой диагностике относится определение отцовства на ранних сроках беременности и пола ребенка. Пренатальная диагностика позволяет обнаружить синдром Дауна и другие хромосомные болезни, нарушения развития сердца, грубые уродства головного и спинного мозга, спинномозговую грыжу. А также определить степень зрелости легких плода, степень кислородного голодания плода и другие заболевания.

Группа риска

Прежде чем решаться на дородовую диагностику без особых к тому показаний, родители должны помнить - она небезопасна для ребенка. Обычное беспокойство, свой­ственное всем будущим родите­лям, еще не повод идти на диагностику состояния плода. Однако она необходима беременным:

Старше 35 лет;

Женщинам, уже имевшим детей с родовыми травмами и неудачные бере­менности.

Женщинам, в семье которых уже имелись случаи наследственных болез­ней, или женщинам – потенциальным носите­лям таких заболеваний;

Женщинам, которые были обсле­дованы со времени зачатия на предмет действия неизвестных веществ. Это связано с тем, что они могут быть для развивающегося ребенка очень вредными;

Женщинам, перенесшим инфекцион­ные болезни (токсоплазмоз, краснуха, и другие);

В 95% случаев методы дородовой диагностики не по­казывают многих очевидных пороков. А если отклонение в раз­витии плода все-таки выявлено, встает вопрос о целесообразности продолжения беременно­сти. Это решение принима­ют только родители, и оно должно быть обдуманным и взвешенным! Известны случаи, когда женщины со­храняли беременность не­смотря на результаты диагностики и при этом рожали здоровых детей. Даже подтвержденный современными техническими средствами пренатальный диа­гноз может быть несовершенным. Как правило, пре­рвать беременность родители решаются, только когда обследования выявят порок, который может повлечь за собой тяжелые осложнения или может оказаться смертель­ным. В этом случае понадобится консуль­тация врача-генетика, который может подтвердить или опровергнуть диагноз. Стоит подчеркнуть, что подавляющее число родителей до последнего стараются сохранять жизнь долгожданного ребенка.

Основные методы п ренатальной диагностики состояния плода

Один из основных методов обследования - анализ родо­словной родителей. Врачей ин­тересуют все известные случаи тяжелых болезней, которые повторяются из поколения в поколение. Например, рождение ребенка с пороками, выкидыши, бес­плодие. Если в семье выявляются наследственные заболевания, то специалисты опре­деляют, каков процент риска его пере­дачи потомству. Этот анализ может быть проведен и во время, и до беременности.

Генетический анализ - исследования хромосомного набора обоих родителей.

Отдельная группа - инвазивные методы диагностики плода. Они прово­дятся под УЗИ-контролем, с местным или общим наркозом, в стационаре. После процедуры беременная в течение 4-5 часов на­ходится под наблюдением вра­чей. Инвазивные методы - это:

Биопсия хориона - диагностика клеток из будущей плацен­ты. Она проводится на 8-12 неделе беременности. Преимущества этого метода - срок проведения (до 12 недель) и скорость получения ответа (3-4 дня). Методика проведения: 1) сначала отсасывается шприцем небольшое количество хориональной ткани через катетер, который вводится в канал шейки матки; 2) затем засасывают в шприц образец ткани с помощью длинной иглы, введенной через брюшную стенку в полость матки. Как и любой другой метод, биопсия связана с риском. Это риск кровотечения у женщины (1-2%), риск инфицирования плода (1-2%), риск выкидыша (2-6%), риск случайного повреждения плодного пузы­ря и другие осложнения.

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона) - делается во II триместре. Проводится так же, как и биопсия;

Амниоцентез - анализ околоплодной жидкости на 15-16 неделе беременности. Жидкость с помощью иглы набирается в шприц, вве­денной через брюшную стенку в полость матки. Это самый безопасный метод диагностики плода - процент осложнений не превышает 1%. Недостатки данного метода диагностики: долгое время проведения анализа (2-6 не­дель), получают результаты в среднем к 20-22 неделе. Также немного повышается риск рождения маловесных детей и есть малый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденных.

Кордоцентез - анализ пуповинной крови плода. Это высокоинформативный метод диагностики. Оптимальный срок выполнения -22-25 недель. Образец крови берут с помо­щью иглы из вены пуповины, введенной через прокол передней брюшной стенки в полость матки. У кордоцентеза минимальна вероятность осложнений.

Также существуют неинвазивные методы диагностики плода:

Скрининг материнских сы­вороточных факторов - вы­полняется между 15 и 20 неделя­ми беременности. Материал - венозная кровь беременной. Риска для плода практически нет. Этот анализ показан всем беременным.

Ультразвуковой скри­нинг плода, оболочек и плаценты (УЗИ). Проводят на сроках 11-13 и 22-25 недель беременности. Показан всем беременным.

Сортинг фетальных кле­ток - проводится между 8 и 20 неделями беременности. Материал исследо­вания - кровь женщины. В крови выделяются плодные (фетальные) клетки, которые и анализируются. Возможности этого метода такие же, как у биопсии, плацентоцентеза и кордоцентеза. Зато риски почти от­сутствуют. Но это очень дорогой анализ и недостаточно надеж­ный. Эта методика сегодня используется не очень часто.

Благодаря различным методам диагностики состояния плода можно заранее выявить опасные заболевания и принять меры. Или быть уверенными, что серьезных заболеваний нет. В любом случае мы желаем здоровья вам и вашим детям!

к.м.н., Ярыгина Т.А.

Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время, т.к. беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Течение беременности и родов при многоплодии сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности (Фукс М.А., 1987, Побединский Н.М., 2001, Егорова О.А., 2002). Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская - в 2-4 раза (Токова З.З, Матвеенко М.Е., 2002).

Многоплодную беременность можно считать моделью фетоплацентарной недостаточности (Чернуха Е.А., 1997, Василевская Л.П., 1987). Одним из проявлений нарушения фетоплацентарного комплекса является внутриутробная гипоксия плода. Гипоксия плода, по мнению большинства авторов, занимает в структуре перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место, достигая 67.5% (Тимошенко Л.В., 1989, Федорова М.В., 1982). В структуре ранней неонатальной смертности при двойне внутриутробная гипоксия плода достигает 76.9% (Glinianaia S.V., 1998).

Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране здоровья будущего поколения (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990). Проведенные исследования показали, что антенатальная оценка состояния плодов и фето-плацентарной системы у женщин с многоплодием должна регулярно проводится с использованием современных методов пренатальной диагностики.

Определение характера пренатального развития плодов-близнецов необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, проведения патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий.

Установлено пять типов развития близнецов из двойни (Фукс М.А., 1987):

I - физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов - у 17.4% женщин;

II - гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов - у 30.9% женщин;

III - диссоциированное (неравномерное) развитие плодов - у 35.3% женщин;

IV - врожденная аномалия развития плодов-близнецов - у 11.5% женщин;

V - антенатальная гибель плода - у 4.9% женщин, в том числе одного плода из двойни 83.3%, обоих плодов 19.7%.

Высокий риск перинатальной патологии при многоплодии обосновывает необходимость поиска новых методов диагностики страдания плода.

Эхографическое исследование близнецов проводится по общепринятой методике с определением положения и предлежания обоих плодов, измерением основных фетометрических показателей. Определяется количество и локализация плацент, их толщина и структурность, оценивается количество околоплодных вод (при диамниотической двойне в каждом амнионе), идентифицируется амниотическая перегородка с измерением ее толщины. Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из четырех слоев: амноин-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из двух: амнион-амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки больше 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни (Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, 2003). Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.

Наиболее точные данные в отношении установления срока беременности, массы и роста плода, а также выраженности гипотрофии при одноплодной беременности могут быть получены при использовании компьютерной программы, разработанной Демидовым В.Н. с соавт. (2000); но не апробированной для оценки вышеуказанных параметров плодов из двоен.

Нормограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В конце первого - начале второго триместра беременности при ультразвуковом обследовании, как правило, не выявляется существенных отличий, как между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности. В то же время во второй половине беременности фетометрические показатели при многоплодии имеют характерные особенности. Исследования Min S.J. и соавт. (2000) показали, что разница в массе плодов при одноплодной беременности и плодов из двойни по 50-му процентилю составляет 10% в 30 недель беременности, 14% в 32 недели, 17% в 34, 19% в 36, 22% в 38, и 27% в 40 недель беременности.

По результатам сравнительных исследований Ananth C.V. и соавт. (1998), нормограммы, разработанные для одноплодных беременностей, соответствуют размерам плодов-близнецов в сроки 32-34 недели беременности, при этом на более ранних сроках (25-32 недели) фетометрические показатели развития плодов-близнецов опережают указанные нормативные показатели, а на сроках более 34 недель наблюдается обратное соотношение данных величин.

В работах тех же авторов выявлена статистически достоверная разница в массе плодов в монохориальных и дихориальных двойнях на равных гестационных сроках, что указывает на необходимость разработки нормативных показателей фетометрии для многоплодной беременности с учетом их хориальности.

Фуксом М.А. (1987) предложены показатели фетометрии при физиологическом развитии плодов при многоплодной беременности. Установлено, что в отличие от численных размеров бипариетального размера головки плода и средней диаметра живота, длина бедренной кости плода при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.

Средние биометрические показатели плодов при беременности двойней (недиссоциированние развитие плодов) (Фукс М.А, 1987).

Важным в оценке состоянием плода, его адаптационных возможностей и функции фето-плацентарной системы являются данные кардиотокографии.

Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в 3-м триместре беременности с 32-33 недель. Именно к этому времени достигает зрелости миокардиальный рефлекс (ускорение сердечной деятельности плода в ответ на сокращения скелетных мышц) и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности.

К настоящему времени предложено довольно большое число классификаций, предназначенных для клинической оценки кардиотокограмм. Более ценную информацию по сравнению с визуальным анализом может дать бальная оценка КТГ. В нашей стране наибольшее распространение получили методы оценок, разработанные Е.С. Готье с соавт. (1982), Fischer с соавт. (1976) и Krebs с соавт. (1978). Точность бальной оценки КТГ, по данным Сигизбаевой И.Н. (1986), в среднем составляет 74%.

Определенным прогрессом в развитии кардиотокографии явилось внедрение в клиническую практику методов математического анализа мониторных кривых. Это не только позволило повысить точность правильной оценки состояния плода до 86.5%, но и в значительной мере устранить субъективизм исследования при расшифровке кардиотокограмм.

Однако наиболее перспективным следует считать использование полностью компьютеризированных и автоматизированных кардиомониторов, применение которых дает возможность получить наиболее точное представление о состоянии плода, причем независимо от квалификации специалиста.

В последние годы были предложены системы компьютеризированного анализа кардиотокограмм (Dawes G.S. с соавт. (1992)), использование которых позволяет произвести автоматизированный подсчет различных показателей ЧСС. С тем, чтобы свести до минимума субъективность суждений при расшифровке мониторных кривых, Демидовым В.Н. с соавт. (1994) была разработана компьютеризированная программа оценки КТГ, был создан полностью автоматизированный антенатальный монитор «Анализатор состояния плода», позволяющий повысить точность диагностики состояния плода во время беременности до 88.1%; при значительном повышении (от 42.3% до 84.6%) точности диагностики состояния плодов в относительно ранние сроки беременности (в 30-34 недели) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодии исследование осуществляется одновременно с помощью двух синхронизированных фетальных биомониторов, либо последовательно для каждого плода в условиях бесстрессового теста. Увеличение числа движений у внутриутробных близнецов обусловлено эффектом суммации двигательной активности. При недиссоциированном развитии не выявлено достоверных различий кардиотокографических показателей первого и второго плодов, как при монохориальной, так и при бихориальной двойне.

Фуксом М.А. (1987) установлена прогностическая значимость оценки асинхронности сердечных сокращений первого и второго плодов (т.е. различия уровня базального ритма более 5 уд./минуту при неодинаковом числе акцелераций и децелераций). При асинхронном типе сердечных сокращений выявлены уменьшение продолжительности беременности, уменьшение массы тела плодов и увеличение различия между ними, большая перинатальная смертность, осложнения во время беременности и в родах.

Оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке 30-32 недели беременности и продолжаться еженедельно до родоразрешения. Ввиду высокого уровня ложно-положительных результатов и риска преждевременных родов стрессовый тест не должен проводиться при многоплодной беременности.

Биофизический профиль - формализованная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания (Maining F.A. et al., 1980), построенная на гипотезе нервной регуляции биофизической активности, неодновременности созревания центров, отвечающих за ее проявления, а также из различной чувствительности к гипоксии.

Для оценки состояния плода по биофизическому профилю из множества возможных параметров были отобраны те, которые могут быть определены в ходе рутинных исследований доступными методами. Ими стали различные формы проявления двигательной активности плода (дыхательные движения, шевеления, тонус плода) и миокардиальный рефлекс. Дополнительно в биофизический профиль был включен параметр общего благополучия развития беременности - объем околоплодных вод.

В настоящее время наиболее распространенными версиями биофизического профиля плода, разработанных для одноплодной беременности, являются две. Первая предложена Maining F.A. et al. в 1980 г. и уточненная в 1985 г., вторая - Vintzeleos А.М. et al. (1983), который включил в шкалу оценки параметр эхографической зрелости плаценты по Grannum P. (1979).

В клинической практике используют различные модификации биофизического профиля плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Они в той или иной мере связаны с первоначально предложенными Maining F.A. и Vintzeleos А.М. показателями и способами их оценки.

Поскольку становление миокардиального рефлекса происходит после 30 недель беременности, комплексная оценка биофизического профиля возможна после достижения плодами данного срока гестации.

Кузнецовым М.И., Ордынским В.Ф., Васильевым А.Р. (2000) была разработана шкала оценки плацентарной недостаточности, применяемая с 26 недель беременности, где впервые в рамках биофизического профиля был апробирован такой показатель состояния плода, как многоводие.

Схема оценки плацентарной недостаточности по М.И. Кузнецову, В.Ф. Ордынскому, А.Р. Васильеву (2000 г.).

показатели	оценка состояния (баллы)
Размеры плода	Соответствие Сроку гестации	Граничные значения нормы	Ассиметричная ЗВРП 1 ст. ДБ >СДЖ<ОГ	Ассиметричная ЗВРП 1 ст. ОГ>СДЖ <ДБ	Симметричная ЗВРП 1 ст. или ассимет- ричная 2 степени	ЗВРП 3 степени или 2 степени при симметрич-ной форме.
Сердечная деятельность плода	БЧСС 110 - 150 ударов в минуту	БЧСС 151 - 180 ударов в минуту.	Эктрасистолии	Эпизоды урежения ЧСС менее 110 уд./в минуту	Тахикардия ЧСС > 180 уд./в минуту.	Брадикардия ЧСС меньше 100 уд./в минуту.
Дыхательные движения плода	Длительность эпизодов больше 45 сек.	Длительность меньше 45 сек.	Частота больше	Двойные, тройные пролонгированные формы	Икотопо-добное или менее 1 эпизода длительностью более 45 сек.	Отсутствие дыхатель-ных движений
Тонус плода	Руки согнуты, предплечья прижаты к груди, кисти в кулачках, после движения - сгибательное положение	Граничные положения конечностей	Частично разогнутая рука, «висящая кисть»	Неполное разгибание верхних конечностей	Руки вдоль туловища или запрокинуты за головку	Руки ноги разогнуты, вытянуты вдоль туловища
Плацента	Структура и размеры соответствуют сроку, патологии нет	Аномалия расположения, миоматозный узел, рубец, истончение миометрия в зоне плацентации	Патологические включения в плаценте, преждевременное созревание (на 1 позицию)	Сочетание преждевременного созревания и патологических включений, несоответствие сроков гестации размеров	Сочетание гипоплазии с опережением созревания на 1 позицию и\или с патологи-ческими включениями	Сочетание всех указанных отклонений, а также опережение или отставание созревания на 2 позиции
Околоплодные воды (субъективное восприятие)	Нормальное количество	Границы нормы	Умеренное многоводие	Умеренное маловодие	Выраженное многоводие	Выраженное маловодие

Представляют интерес данные Воскресенского С.Л. (2004) о возможности использования биофизического профиля плода, как маркера инфекционных и гипоксических осложнений, позволяющий дифференцировано подходить к тактике ведения беременных при преждевременном излитии вод. Проведенный анализ прогностического значения биофизического профиля при преждевременном излитии вод показал, что при оценке состояния плода в 8 баллов (по 12-бальной шкале), течение беременности сопровождается развитием хориоамнионита и сепсиса новорожденного в 2.7%, при оценке менее 7 баллов инфекционные осложнения развиваются в 94%. Чувствительность снижения биофизической активности в прогнозировании инфекционного процесса достигает, по приведенным результатам, 80%, в то время как чувствительность бактериоскопического и бактериологического методов исследования вод при том же риске инфицирования составляет около 60%.

Если при многоплодии двигательная активность плода и миокардиальный рефлекс (т.е. интерпретация в баллах результатов нестрессового теста) определяется аналогично таковым при одноплодной беременности, то оценка количества околоплодных вод вызывает известные затруднения.

Достаточный объем околоплодных вод является следствием и условием нормального развития беременности, объем околоплодной жидкости в той или иной степени отражает характер течения беременности, а при их недостатке - вероятное неблагополучие плода.

Наличие маловодия в сочетании с задержкой внутриутробного развития у плодов из двойни может являться проявлением плацентарной недостаточности, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23%, соответственно, при моно- и бихориальной двойне. Диссоциированное развитие плодов устанавливается у каждой третьей женщины с двойней, причем гипотрофия одного плода при этом наблюдается у 54.4%, гипотрофия обоих плодов - у 45.6%.

Маловодие одного плода в сочетании с нормо- или многоводием другого встречается также как следствие разрыва плодных оболочек одного из плодов или развития синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, который осложняет течение 5-23% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100% (15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности).

Первые клинические проявления СФФГ развиваются в 15-25 недель беременности. Наиболее неблагоприятные в качестве прогноза случаи при гестационном возрасте менее 25 недель. Диагноз СФФГ устанавливается при УЗИ на основании выявления эхографических критериев:

А. эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития СФФГ: монохориальная беременность; расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 недель; уменьшение КТР одного из плодов; образование складок амниотической перегородки в 10-13 недель.

Б. эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

• монохориальный тип гестации;
• плоды имеют одинаковый пол;
• тонкая амниотическая перегородка;
• образование складок мембраны в 14-17 недель беременности;
• отсутствие лямбдообразной формы плацентарных площадок в области амниотических перегородок;
• различие количества околоплодных вод;
• многоводие у одного плода (глубина наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм) и маловодие у другого плода (глубина наибольшего кармана вод < 2 см).
• различие размеров мочевого пузыря (динамический ультразвуковой контроль). Малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);
• Различия в массе плодов более 20%;
• Тесное прилегание одного из плодов к стенке матки;
• Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между СФФГ и моноамниотической беременностью, так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется. Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При СФФГ движения плода будут резко ограничены.

Дополнительные эхографические критерии включают наличие гипертрофичного, расширенного сердца и патологического кровотока в венозном протоке у плода-реципиента. У плода-донора сердце может быть также расширено, кишечник гиперэхогенный, что наряду с отсутствием диастолического компонента кровотока в пуповинной крови служит проявлением гипоксемии. При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

Увеличение количества околоплодных вод также встречается при инфекционных, иммунологических патологических процессах, осложняющих течение беременности.

Маловодие и многоводие могут служить косвенными эхографическими признаками наличия пороков развития плода, хромосомных аномалий (необходимо учитывать, что частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной - в 2-3 раза выше).

Как было установлено, частота многоводия в группе невыявленных при ультразвуковой диагностике пороков развития составила 23.5% (при средней частоте 5.89%). Маловодие в этой группе встречается почти в 60 раз выше, чем в популяции.

Наиболее часто в отечественных работах рекомендуется использовать метод визуальной оценки количества околоплодных вод, с выделением нормального количества околоплодных вод, мало- и многоводия без указания степени выраженности изменений (Митьков В.В., 1996). Подобная методика не позволяет оценить выраженность изменений количества околоплодных вод, динамику изменений их количества.

Точный количественный расчет объема околоплодных вод как разницы между объемом маточной полости и объемом плодов, требует многочисленных и очень точных серийных измерений в сочетании с громоздкими компьютерными расчетами. Такая методика неприемлема в клинических условиях.

Поэтому для практической работы стали использовать косвенный метод оценки количества вод - по измерению линейных размеров карманов околоплодной жидкости, свободных от частей плода и пуповины.

Для заключения о наличии маловодия необходимо, чтобы любые два взаимно перпендикулярные размеры любого кармана вод были меньше контрольных величин (Chaus A.C. et al, 1990). Был апробирован критерий максимального вертикального размера кармана околоплодной жидкости до 2 см в каждом плодном мешке (Chaus A.C. et al, 1990). Однако он недостаточно точно отражал ожидаемую связь между состоянием плода и объемом вод.

Для разрешения этой задачи в условиях одноплодной беременности было предложено пользоваться индексом амниотической жидкости (ИАЖ) по J.P.Phelan. Он определяется как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 условно выделенных квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями (горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части и вертикальная - на правую и левую половины). Полученная величина сравнивается с должными значениями для данного срока беременности по диаграммам. Использование показателя ИАЖ позволяет оценивать динамику изменения объема околоплодной жидкости.

Производились попытки оценки общего ИАЖ для обоих плодов при диамниотической двойне (Watson W.J. et al., 1995), но данная технология не выявляет возможную разницу в количестве околоплодных вод в амниотических полостях плодов.

Lyndon M.H. и соавторы (2000) разработали нормативные перцентильные шкалы ИАЖ для 1-го и 2-го плодов при диамниотической двойне на основании измерения ИАЖ в каждой амниотической полости по методике J.P.Phelan, при этом каждый амниотический мешок (при визуализации амниотической перегородки на всем протяжении) условно делится на квадранты вдоль вертикальной, горизонтальной или косой оси, направление которых должно совпадать с расположением данного амниотического мешка в полости матки

Индекс амниотической жидкости (в мм) для первого плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H.; и соавторы (2000)).

Гестационный срок (нед.)	процентиль

Индекс амниотической жидкости (в мм) для второго плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H. и соавторы (2000)).

Гестационный срок (нед.)	процентиль

Использование данной методики представляется в известной степени трудоемким и нуждается в дополнительной разработке числовых показателей для характеристики выраженности много- или маловодия.

Зарубежные авторы определяют многоводие в случае, когда вертикальный размер хотя бы одного кармана амниотической жидкости более 8 см (Brennan I.N., 1982). Хитров М.В., Охапкин М.Б. (2001) определяли многоводие у плода из двойни при глубине наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм.

Для одноплодной беременности выработан метод объективной оценки степени выраженности многоводия: В.Ф.Ордынский предложил оценивать разницу между значениями передне-заднего размера полости матки и среднего диаметра живота плода. Разработаны нормативные показатели для третьего триместра беременности: значения, не превышающие 1.5 см, соответствовали физиологическому количеству околоплодных вод, 1.6-2.0 см - намечающемуся многоводию, 2.1-3.0 см - умеренному; более 3.1 см - выраженному многоводию. Наличие нескольких амниотических полостей при многоплодии исключает использование данного метода.

Однако существует необходимость разработки критериев объективной оценки выраженности как многоводия, так и маловодия при многоплодной беременности, учитывая значимость этих показателей для оценки функционального состояния плодов.

Интерпретация биофизического профиля бывает затруднительна (например, при беременности до 26 недель, в состоянии сна плодов, при использовании матерью седативных препаратов). В сроках, начиная с 20 недель беременности, о состоянии кровотока в системе мать-плацента-плод позволяет судить метод допплерометрии, допплерографии. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода (АПП), маточные артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и аорта плода.

Методика исследования, интерпретация результатов допплерометрии при многоплодии не отличается от таковой при одноплодной беременности, что может явиться основой для дополнительных разработок в данной области.

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

С - Д .

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

С - Д .
сред.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С ,
д

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов. Это относится и к основным патологическим состояниям при беременно-сти - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако большинство отечественных печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО.

В течение последних лет проведено большое количество исследований, посвященных диагностическим и прогностическим возможностям допплерометрии в акушерской практике при одноплодной беременности, результаты которых были довольно противоречивыми.

Подавляющее большинство исследований кровотока проводится как зарубежными, так и отечественными авторами в условиях одноплодной беременности.

Достаточно перспективно использование допплерометрии для оценки перераспределения кровотока при гипоксии и лежащего в основе его компенсаторного рефлекторного ответа (sparing). При перераспределении крови в ответ на гипоксемию, увеличивается кровоснабжение мозга и снижается кровоснабжение других органов.

Допплерометрические исследования показали, что у плодов со ЗВУР имеется значительное снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и увеличение его в почечной артерии (Arduini D, Rizzo G. 1991). При проведении кордоцентеза была выявлена значительная корелляция между гипоксемией у плодов со ЗВУР и изменением ПИ СМА (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) сообщили, что наилучшая корреляция с газовым составом венозной крови пуповины имеется у отношения (ПИ общей сонной артерии) / (ПИ грудной аорты). Этот индекс отражает гемодинамический ответ на изменения парциального давления дыхательных газов, т.е. связан с перераспределением кровотока плода в условиях гипоксии с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для развития мозга. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте и почечной артерии увеличивается (Campbell-S et al, 1991). Некоторые исследователи находят, что при ЗВУР отношение ПИ АПП к СМА является наилучшим тестом по сравнению с отдельно взятыми показателями ПИ в СМА, АПП и почечной артерии (чувствительность, 89% против 68%, 66%, и 43%, специфичность 94% против 91%, 88%, и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) выявили статистически достоверное увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в случаях патологического отношения индексов. Интересным оказалось то, что корреляция отношения была достоверна только при сроке беременности менее 34 недель. Meyberg GC et al (1999) предлагают с целью дифференциации степени тяжести патологии плода измерять показатели допплерометрии сразу в четырех сосудах, а именно: в аорте плода, общей каротидной артерии, СМА и АПП.

Однако другие сообщения говорят о том, что плоды, у которых обнаружено патологическое значение показателей допплерометрии в средней мозговой артерии или отношение показателей артерии пуповины к показателям в СМА, не имеют большую частоту ни по перинатальным поражениям, ни по осложнениям или последующему неврологическому развитию (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995.Dubiel M et al, 1997).

Много меньшее число работ посвящены исследованию допплерометрии в условиях многоплодия. Слипченко А.Ф. (1998) выявлено наличие более высоких, чем при одноплодной беременности, значений диастолического компонента кровотока и, соответственно, более низкие численные значения резистентности в маточных артериях, особенно в третьем триместре беременности, получены численные значения СДО КСК в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов.

Численные значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов (Слипченко А.Н. 1998 г.).

В то же время Прохоровой В.С. и соавт. (2000) отмечены более высокие показатели индекса пульсации в магистральных артериях в сроки с 22 по 34 недели беременности при многоплодии, что свидетельствует об относительном повышении сосудистого сопротивления в плаценте и теле плода. После 34-й недели значимых различий показателя индекса пульсации в исследованных артериальных сосудах при многоплодной и одноплодной беременности не наблюдалось.

Слипченко А.Ф. (1998) установлено, что кривые скоростей кровотока в артериях пуповины при внутриутробной задержке развития плода/плодов в случаях многоплодной беременности характеризовались достоверным снижением конечного диастолического компонента кровотока и не отличались от данной патологии при одноплодной беременности. При этом точность допплерометрической диагностики задержки развития плода при многоплодии имеет особенности в различные сроки беременности, наиболее точные данные были получены в сроках 34-41 недели. Чувствительность данного метода составила 62%, специфичность 88%, что несколько ниже, чем подобные показатели (81.6% и 97.3% соответственно) при одноплодной беременности.

Оптимальным диагностическим критерием диссоциированного развития близнецов необходимо, по мнению Слипченко А.Ф. (1998), считать арифметическую разницу численных значений систоло-диастолического отношения в артериях пуповины плодов, равную 0.8, вне зависимости от срока беременности.

Исследования Титова С.Ю. (2001), проводимые в 3-м триместре беременности, показали, что при возникновении ВЗРП, а также при диссоциированом развитии близнецов, наблюдается повышение значений СДО, ИР и ПИ кровотока в спиральных артериях, артерии пуповины и ее концевых ветвях у меньшего плода на 10% и более, по сравнению с плодами нормального веса. Выявили наиболее неблагоприятные допплерометрические критерии прогноза перинатальной патологии: нарушение кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа (СДО более 1.8), а также отношение показателей гемодинамики (СДО, ИР и ПИ) терминальных ветвей артерии пуповины к артерии пуповины ≥ 1 и отношения СДО и ИР средней мозговой артерии к артерии пуповины ≤ 1.

Ряд работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящен исследованию допплерометрических показателей при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии. При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

При выявлении выраженных допплерометрических изменений кровотока частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

Особое внимание в ранней диагностике СФФГ отводится изучению внутрисердечной гемодинамики плодов, фетальной эхокардиографии, допплерометрии внутриплодового венозного кровотока (нижняя полая вена, венозный проток), кровотока в пупочной вене (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Башмакова Н.В., 2004). Однако полученные результаты еще не позволяют применять в ежедневной практике данные методы.

Первичной целью проведения всех методов антенатального мониторинга состояния плода является своевременное распознание ухудшения состояния плода с тем, чтобы провести необходимые вмешательства и предотвратить более серьезные осложнения. Однако ошибочно проведенное преждевременное родоразрешение может привести к постнатальной смерти плода. Не известно достаточно хорошо и то, в какой степени раннее родоразрешение может вызвать или предотвратить повреждение мозга.

Список литературы:

1. Ф.Ариас. Беременность и роды высокого риска (пер. с англ.)//М.Мед.1987 г.
2. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беремен-ных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25..
3. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике. "ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.
4. В.Ф.Ордынский. Ультразвуковое исследование беременных, больных сахарным диабетом// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. №1 С 136-141
5. Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталолгии, 2003. т.2., №3, с.56-62.
6. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин. -1992 - №1 - с.22-26.
7. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 - №2 - с.16-20.
8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диаг-ностика в акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.
9. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. // Акуш. и гин. - 1990 - №3 - с.3-6.
10. О.Г.Фролова и соавт. Многоплодная беременность (клинические и медико-социальные аспекты)//М.,2002, - 215 с.
11. В.Н.Юдаев. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы (автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук)//М.2003. - 40с.
12. Многоплодная беременность (методическое пособие для врачей и интернов)//Ярославль, 2001 г. - 19 с.
13. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d edition, Lipincott Williams and Wilkins
14. Gynecology and Obstetrics, P.D.Chan, C.R. Winkle, 2002, a Current Clinical Strategies medical book
15. Gabe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990’s. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Авторские права защищены Законом РФ от 9 июля 1993 г. 5351-I Об авторском праве и смежных правах. Без письменного разрешения запрещено любое копирование, полное либо частичное воспроизведение информации, содержащейся в данной статье.

При физиологическом течении гестации состояние эмбриона оценивают на основании :

Результатов сопоставления размеров матки и эмбриона со сроком беременности;

Аускультации сердечных тонов зародыша при каждом посещении забеременневшей женской консультации:

Двигательной активности зародыша;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 недели, 32-33 недели и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля зародыша и степени зрелости последа сроку беременности).

При осложненном течении гестации оценка состояния эмбриона входит в комплекс стационарного анализы забеременневшей, направленного на диагностику у нее болезни, кислородной недостаточности эмбриона и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики кислородной недостаточности зародыша необходимы:

Оценка сердечной деятельности зародыша:

Оценка двигательной активности эмбриона;

Амниоскопия;

УЗИ зародыша и последа.

Сердечную деятельность зародыша оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов зародыша и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов зародыша проводят при каждом осмотре забеременневшей, в первом периоде родов — каждые 15-30 мин и вне спазмы матки, во II-м периоде родов — после любой спазмы матки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов зародыша. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное пульс зародыша являются клиническими признаками кислородной недостаточности.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений зародыша на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности эмбриона. Перемены базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние эмбриона и могут являться признаками кислородной недостаточности.

Двигательную активность эмбриона оценивают по результатам под­счета количества движений зародыша за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений эмбриона. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность зародыша возрас­тает. При начинающейся кислородной недостаточности эмбриона наблюдаются усиление и учащение шевелений, при прогрессирующей кислородной недостаточности — урежение и ослабление, с последующим прекращением движений зародыша. При хронической кислородной недостаточности зародыша отмечается чрезмерное повышение или резкое снижение разности м/у числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения эмбриона на его двигательную активность может оказаться объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса эмбрионального пузыря) проводят при помощи амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание последа, кольпит, эндоцервицит) однако время гестации (после 37 недель) и в первом периоде родов. В норме есть достаточное число светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при кислородной недостаточности зародыша — малое число вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое обследование позволяет выявить синдром за­держки формирования зародыша, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых возможно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию зародыша.

Для уточнения степени тяжести кислородной недостаточности эмбриона требуется применять:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля эмбриона, ультразвуковую плацентографию;

Биопсия амниона;

Биохимические исследования ферментов последа и показателей кислотно-щелочного равновесия зародыша;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей эмбриона. Вероятно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-анализ), термиче­ской пробы и диагностирование реакции эмбриона на ультразвуковое обследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию эмбриона и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый анализ применяют нечасто в связи с возможными осложнениями для матери и зародыша.

УЗИ с допплерографией позволяет изучать крово­ток в аорте и пуповине эмбриона и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре гестации отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения понижается диастолический кровоток в артерии пуповинного тяжа и аорте зародыша. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет отрицательные и нулевые параметры диастолического кровотока.

Биофизический профиль эмбриона — совокупная оценка в баллах 5 параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и 4-х показателей УЗИ эмбриона. Оценивают дыхательные движенья эмбриона, двигательную активность и тонус зародыша, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» последа. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести кислородной недостаточности зародыша.

Ультразвуковая плацентография предполагает определение локализации, размеров и структуры последа. При нормальном те­чении гестации происходят «созревание» последа и прогрес­сивное повышение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние последа, уменьшение или увеличение ее площади, и преждевременное патологические и созревание перемены ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Биопсия амниона — обследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже — трансцервикальной) биопсии амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести биохимическое и цитологическое обследование клеток эмбриона, определить его пол, хромосомную патологию, патологии об­мена, пороки формирования (в сроки гестации 16-18 недели).

В сроки гестации более 34 недели определяют:

Рн, РСО2, Ро2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии эмбриона;

Уровень гормонов (создаваемый плацентой лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии зародыша);

Оптическую плотность билирубина, группу крови эмбриона, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической патологии зародыша);

Биохимические и цитологические (креатинин, фосфолипиды) параметры (для оценки степени зрелости зародыша).

Биохимические исследования уровня особенных ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) последа в динамике II и III триместров гестации дают возможность вы­явить функциональное состояние последа.

Обследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) эмбриона (Рн, РСО2 и Ро2) проводят путем кордоцентеза (биопсии пуповинного тяжа зародыша при проведении биопсии амниона) при бе­ременности или биопсии предлежащей части зародыша в родах (проба Залинга). Для исследования возможно применять и плодные воды. Параметры КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­однако установить степень тяжести кислородной недостаточности.

Определение уровня гормонов (прогестерон, создаваемый плацентой лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах эмбриона, про­водят во II и III триместре гестации. В норме содержание всех гормонов всегда повышается к концу гестации. При пла­центарной недостаточности имеет место уменьшение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель муки эмбриона — уменьшение числа эстриола (вырабатывается по большей части в эмбрионе). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики эмбриона выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.

Методы оценки состояния плода

Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.

Прямая электрокардиография

Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.

Дополнительные методы инвазивной диагн​остики

Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.

При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).

Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).

Выво​ды

Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.