Какое значение имеет образование пупочного канатика. Пуповина плода

Поступление питательных веществ от матери к плоду, а также отвод продуктов обмена осуществляется при помощи пуповины, которая соединяет между собой плаценту и пупочное кольцо плода.

Строение пуповины

Важно, откуда идет пуповина к ребенку: в норме она отходит от средней части плаценты, хоть возможно краевое отхождение – от какого-то одного ее края, или оболочковое прикрепление – пуповина отходит от оболочек, откуда тянутся сосуды от плаценты. Ее формирование заканчивается к 12 неделям, а функционирует пуповина до рождения плода. Обычно средняя длина пуповины – от 40 до 70 см, если меньше 40 см – это , более 70 см – длинная.

Сколько сосудов должна иметь пуповина?

В норме у пуповины три сосуда: две артерии и вена, между которыми находится очень прочное вещество, препятствующее передавливанию сосудов в пуповине: вартонов студень. Но иногда в пуповине находят только 2 сосуда, в 50% случаев это совершенно ни на что не влияет и плод развивается нормально. Но, если у пуповины всего два сосуда, обязательно следует обследовать почки плода, так как это может быть признаком врожденной аномалии почек, а точнее – признаком отсутствия одной из почек.

Узел на пуповине – что это?

В процессе своего развития артерии пуповины растут и изгибаются винтообразно вокруг вены, а в дальнейшем спиралевидно закручивается весь пупочный канатик. При быстром росте этих сосудов возможно образование клубков из сосудов, а при варикозном расширении пупочной вены – ее узлоподобных утолщений (ложные узлы пуповины). При ложных узлах кровоток в пуповине не нарушается.

Образуются при движениях плода и во время родов, но они редко приводят к негативным последствиям, только в ранние сроки беременности затянутый узел может стать со временем причиной атрофии вартонова студня и вызвать нарушение кровотока в пуповине.

Насколько опасно обвитие пуповиной?

Во время УЗИ-иследования во второй половине беременности обычно в протоколе фиксируют наличие пуповины около шеи. Но в норме около лица ребенка часто имеются петли пуповины и необходимо проверять, идет ли такая петля вокруг шеи. Это не всегда достоверно при обычном исследовании, но хорошо видно при доплерографии. Но обвитие пуповиной не приводит обычно к негативным последствиям, если нет других осложнений во время родов, и не является противопоказанием к естественному родоразрешению. А вот ее предлежание или выпадение петель пуповины из родовых путей очень опасно для плода, так как сдавление пуповины между родовыми путями и плодом приводит к асфиксии и гибели плода в 90% случаев.

При беременности пуповина является органом, который соединяет организм матери с организмом плода. Ее состояние и расположение имеет большое значение для протекания беременности и развития ребенка. Иногда встречаются патологии данного органа, одни легкие, другие – более серьезные. Рассмотрим, что такое пуповина при беременности, и какие могут быть проблемы, связанные с ней.

Что такое пуповина

Пуповина – это спиралевидная трубка, покрытая снаружи плодными оболочками, которая соединяет плод с плацентой. Такая трубка содержит одну вену и две артерии. По артериям пуповины течет венозная кровь от плода к плаценте, которая переносит продукты обмена веществ ребенка. Артериальная кровь несет кислород к органам плода по вене пуповины. Сосуды пуповины размещены в вартоновом студне (особое студнеобразное вещество), который фиксирует их, оберегает от травм и осуществляет обмен веществ между амниотической жидкостью и кровью ребенка. Начинает образовываться пуповина при беременности на 2-3 неделе и растет вместе с плодом. К моменту рождения малыша она имеет длину, которая соответствует его среднему росту (45-60 см), и диаметр 1,5-2 см.

Пуповина к плаценте прикрепляется по-разному. Может быть центральное прикрепление или боковое прикрепление. Иногда происходит оболочечное прикрепление, при котором пуповина прикрепляется к плодным оболочкам, но при этом не доходит до самой плаценты. Такое прикрепление является фактором риска возникновения плодово-плацентарной недостаточности.

Патологии

К патологиям развития пуповины относится такое ее состояние, при котором образуется одна артерия вместо двух . Причиной появления такого отклонения могут быть генетические заболевания родителей, ионизирующая радиация, прием женщиной некоторых лекарств, воздействие химических веществ. В результате отсутствия одной из двух пуповинных артерий у плода могут возникнуть разные пороки развития.

В некоторых случаях встречаются кисты пуповины при беременности. Они могут быть одиночными или множественными. Как правило, такие новообразования формируются в вартоновом студне. Хотя кисты не влияют на кровообращение между плацентой и плодом, нередко они комбинируются с пороками развития ребенка. Поэтому при их обнаружении (во время УЗИ) женщине назначают генетический анализ. Кисты пуповины при беременности бывают истинными и ложными. Истинные кисты образуются из частичек желточного протока. Локализуются такие кисты возле тела плода, могут быть достаточно крупными (до 1 см) и имеют капсулу. Ложные кисты встречаются в ткани вартонова студня, они не имеют капсулы. Данные кисты могут появляться по всей длине пуповины. Причины появления ложных и истинных кист неизвестны. Достаточно редко у женщин встречаются пупочно-брыжеечные кисты, которые образуются при нарушении формирования плода в первые месяцы беременности. В этом случае между пуповиной и мочевым пузырем образуется полость, в которой скапливается моча ребенка.

Иногда наблюдаются ложные и истинные узлы пуповины . Ложные узлы – местные утолщения пуповины, которые образуются из-за скопления вартонова студня или варикозного расширения пуповинной вены. Они не оказывают влияния ни на течение беременности, ни на процесс родов. Более опасными являются истинные узлы пуповины при беременности. Они могут усложнить родовой процесс и способствовать острой гипоксии плода.

В некоторых случаях беременности встречается укорочение пуповины , иногда до длины менее 45 см. Во время самой беременности это не несет никакой угрозы, но при родах из-за натяжения короткой пуповины может случиться отслоение плаценты. Такое состояние опасно угрозой жизни ребенка.

Обвитие пуповиной при беременности

Нередко женщина слышит, что ребенок имеет обвитие пуповиной. Многих будущих мам это приводит в состояние паники. Но не стоит пугаться, в большинстве случаев такая патология не представляет опасности здоровью плода. Чаще всего наблюдается при беременности пуповина вокруг шеи малыша.

Почему же происходит обвитие ребенка пуповиной? Специалисты указывают на следующие причины такого состояния:

• Длина пуповины более 70 см. При этом могут образовываться петли пуповины вокруг тела плода.
• Гипоксия. В случае дефицита кислорода, который поступает от матери, ребенок может начать довольно много двигаться и, таким образом, попадает в сформировавшуюся петлю.
• Многоводие. При большом количестве околоплодных вод и плод, и пуповина свободно плавают. Это повышает риск обвития пуповиной.

Но все приведенные состояния не всегда способствуют обвитию пуповиной при беременности. Кроме того, иногда такое может произойти и совершенно случайно.

Возможная опасность

Вплоть до 37-й недели беременности врачи не заостряют внимание на таком состоянии. До этого времени оно может не один раз возникнуть и исчезнуть. Опасность представляет двойное или многократное тугое обвитие шейки ребенка. При таком состоянии у плода возникает гипоксия. Недостаток кислорода приводит к нарушениям внутриутробного развития. В организме плода нарушаются обменные процессы, повреждается нервная система, уменьшаются адаптационные возможности. Степень повреждающего воздействия недостатка кислорода зависит от длительности гипоксии. Кроме того, сильное натяжение пуповины нередко приводит к преждевременной отслойке плаценты и родам раньше срока.

ПУПОВИНА (funiculus umbilicalis), син. пупочный канатик, представляет собой шнур, соединяющий пупок плода с пляцентой и содержащий сосуды, к-рые служат целям питания и дыхания внутриутробного плода (пупочные сосуды-2 артерии и 1 вену), а также остатки аллантоиса и желточного протока. Эмбриология пуповины. Возникновение П. у зародыша начинается с того времени, когда благодаря развитию амниональной полости зародыш отделяется от яйцевых оболочек, оставаясь в соединении с ними только при помощи брюшной ножки (см. Зародыш); в последней помещаются тогда желточный проток (см. Кишечник, развитие его) и вырастающий аллан-тоис (см.), заключенные в массе студенистой зародышевой ткани. Амниальная оболочка начинается от кожи плода с брюшной его поверхности в том месте, где боковые части брюшной стенки, выгибаясь кнаружи, превращаются в трубку для образования брюшной нож си; здесь водная оболочка, растягиваемая нако-" пляющейся в ней жидкостью, облекает выходящие из брюшной полости органы, желточный проток и аллантоис, сдавливает их вместе со студенистой эмбриональной тканью в общий канатик и переходит на внутреннюю поверхность хориального мешка. Формирование канатика идет поступательно в оба конца-к плоду, где с окончанием развития брюшной стенки оно завершается образованием пупка, и к ворсистой оболочке, где амнион сопровождает П. до того места, в к-ром впоследствии образуется пляцента. Аллантоис как полый орган (мочевой мешок) начинает исчезать уже со 2-го месяца зародышевой жизни; остаются его сосуды- 2 артерии и 2 вены; последние потом сливаются в одну, артерии же, только ограничиваются анастомозом, к-рый они образуют перед вступлением в пляценту. С возникновением пляцентар-ного кровообращения атрофируется и желточный проток с желточным пузырьком и желточными сосудами (vasa omphalo-mesenterica). Т. о. в П. остаются функционировать только бывшие сосуды аллантоиса, теперь сильно развивающиеся и получающие название пупочных сосудов. В развитии последних отмечаются своеобразные особенности: во-первых обнаруживается склонность к спиральному росту, резко проявляющаяся в артериях и менее заметная в вене, где она сказывается появлением борозд на наружной поверхности этого сосуда и складок или клапанов (valvulae Hobokeni) на внутренней; во-вторых более быстрый рост артерий сравнительно с веной; в результате этих двух свойств артерии спирально закручиваются вокруг вены, чаще всего слева направо (считая от зародыша); спирали артерий начинают становиться заметными со 2-го месяца эмбриональной жизни; число их может доходить до 40 и более (95-по Meckel"ro). Быстрый рост артерий сказывается также развитием клубков (рис. 1) и штопорообразных завитков, благодаря которым на П. появляются узлоподобные утолщения, носящие название ложных узлов (nodi arteriosi). Другие ложные узлы П. образуются варикозными расширениями пупочной вены (nodi varicosi), а также местными скоплениями Вартоновой студени (nodi gelatinosi), которая на протяжении пупочного канатика развивается неодинаково. С ложными узлами не следует смешивать истинных узлов, образующихся вследствие завязывания П. (см. ниже). В дальнейшем развитии П. нужно отметить появление спиральных закручиваний всего канатика, происходящих вследствие круговращательных движений плода; они наблюдаются то в большем то в меньшем количестве, с направлением в ту или другую сторону; могут иногда и отсутствовать совсем; они возникают очевидно еще в то время, когда плод мал и обладает значительной подвижностью. Строение П. В своем вполне развитом состоянии, в каком мы видим ее у новорожден-

Рисунок 1. Ложные узлы пуповины: a-nodus arterio-sus; Ь-крупный варикозный узел пупочной вены. <

Ного, П. представляет собой серовато-белый шнур с просвечивающими в нем кое-где кровеносными со зудами; длина ее в различных случаях сильно варьирует, в среднем равняется 50-60 см; толщина П. тоже колеблется, в среднем равняясь толщине пальца (11-13 мм); она изменяется у разных плодов в зависимости от количества Вартоновой студени (различают в этом отношении тоцие П.-около 14% всех случаев, средние-75% и жирные, или сочные,-10-11%). По крепости пуповины тоже неодинаковы, они выдерживают нагрузку от 3 до 12 кг, в среднем-до 6 кг; наибольшей крепостью обладают сосуды, затем амнион и на- чяг*- -~\^ |wM: ^f" Pec. 2. Микроскопическая картина Вгртоновой студени: i-слизистая субстанция; 2 -звездчатые клетки; 3- волокнистая сеть. конец Вартонова студень, к-рая легко надры-» вается при растягивании П. Начинаясь у пупка плода резким переходом подкожной ткани в Вартонову студень и кожи-в амнион, П. кончается на пляценте, прикрепляясь к последней чаще всего в области центра (центральное прикрепление-insertio centralis); сосуды П. сейчас же по прикреплении расходятся по пля-^ центе, внедряясь в нее своими ветвями. Довольно часто наблюдается также эксцентрическое прикрепление П. (ins. excentrica); гораздо реже П. прикрепляется у самого края пляценты (краевое прикрепление-ins. marginalis); в отдельных случаях она не доходит до пляценты, прикрепляясь на некотором расстоянии от края последней к оболочкам плодного пузыря (пле-вистое,или обол очечное прикрепление, см. Insertio velamentosa); иногда П. прикрепляется к пляценте уже будучи разделена на 2 ветви-ins. furcata. Амнион, переходя с пляценты на П., образует на ней т. н. карун^улы-множественные образования, возникающие вследствие разрастания эпителия с оро- й л

Рисунок 3. Разрез через пуповину зрелых плодов: 1- v. umbilicalis; 2-а.а.. umbilicales.

Рисунок 4. Разрез через пуповину зрелых плодов: 1 -артерии; 2- остаток аллантоиса; 3- вена. говением поверхностного слоя его. П. одета амниальным влагалищем, плотно сращенным с подлежащей тканью. Основная ткань ее-Вартонова студень (рис. 2). Ткань эта делается плотнее к центру канатика, образуя здесь как бы стержень, посылающий отростки к пупочным со-судамивокруг HHx(chordae funiculi umbilicalis). 7& Сосуды помимо утолщения вокруг них соединительной ткани снабжены еще сильно развитой мышечной оболочкой. Вообще сосуды П. обладают более толстыми стенками, чем другие сосуды тела плода. На поперечном разрезе П. (рис. 3 и4) можно при помощи лупы найти остатки аллан-тоиса в виде скопления клеток, помещающегося посредине между двумя артериями; ближе к пупку этот остаток лежит периферичнее, затем он смещается к центру и наконец в пляцен-тарном конце приближается к вене; местами (не всегда и далеко не.на всех срезах) попадаются в П. и остатки желточного протока в виде кучек эпителиальных клеток. Собственными сосудами и нервами П. повидимому не обладает; нет в ней и настоящих лимф, сосудов, а имеются лишь соковые канальцы, по к-рым проис-. ходит питание ее тканей. Функция П. - соединение плода с источниками его питания и дыхания-после сформирования пляценты падает исключительно на лупочные сосуды; по артериям сердце плода гонит отработанную кровь в пляценту, а из последней окисленная, очищенная и обогащенная питательными веществами кровь возвращается к плоду по вене. П. является органом исключительно внутриутробной жизни и по рождении плода отмирает. В П. только-что родившегося ребенка отчетливо ощущается пульсация сосудов, но спустя короткое время пульс в ней"начинает ослабевать и через 5-15 мин. прекращается вовсе. Ослабление пультовой волны идет от пляценты, и в отрезке, ближайшем к пупку, пульсация сохраняется дольше всего. Прекращение деятельности пупочных сосудов зависит от двух причин: во-пер-дых дыхательные движения ребенка и присасывающая сила его грудной клетки, в связи <с увеличением кровяного русла в области легких, вызывают понижение кровяного давления в отдаленных пупочных сосудах; во-вторых сосуды П., очень чувствительные к охлаждению и вытягиванию, сильно сокращаются, причем их сильная мускулатура вдавливает внутреннюю сосудистую оболочку фестонами в просвет сосуда до полного замыкания просвета (Стравинский). Техническое применение П. нашла себе в* качестве, рассасывающегося лигатурного материала для замены кетгута.. Быков {1924) расщеплял малоизвитые пуповины вдоль, выбрасывал сосуды и приготовлял нити, испробованные им с успехом на животных и человеке. Патология П. А. Неправильности развития. 1. Аномалия длины. Чрезмерная длина П.-до 1 1 / а -2 м и более-может быть причиной неправильных положений ее (обвитий, истинных узлов, выпадений-см. ниже), к-рые в нек-рых случаях могут оказаться причиной смерти плода. (Описаны случаи Л. до 3 м -Schneider.) Чрезмерная короткость П.-30 см и меньше - обыкновенно не вызывает осложнений до наступления изгнания плода при родах; когда же начинаются поступательные движения плода (во втором периоде родов), она может повести к задержке их, к преждевременному отделению пляценты, а при тесной связи пляценты с маткой - к вывороту последней и наконец к разрыву П. с риском смертельного кровотечения для плода. Такую чрезмерную короткость П. можно предположить во время родов, если изгнание рлода задерживается без видимых других причин, при казалось бы совершенно нормальных условиях; при этом появляются признаки асфиксии плода вследствие натяжения и сдавления пупочных сосудов. Другим признаком ее может служить появление ямкообразного вдавления на стенке матки, в месте, соответствующем положению пляценты и прикреплению П. (начинающийся выворот матки). Во всех случаях, где предполагается короткость П., рекомендуется предпринять ускорение родоразрешения (выдавливание плода по Kristeller"y, бинт Вербова, щипцы и пр.); непосредственным показанием к вмешательству здесь является асфиксия плода; нужно иметь в виду возможность внутриутробного разрыва П. и необходимость в таком случае скорейшей ее перевязки (см. ниже). Короткость П. может доходить до полного ее отсутствия. В таких случаях мы имеем дело с эвентрацией внутренностей плода, сопровождаемой и другими пороками развития; плод при этом оказывается нежизнеспособным. 2. Пуповинная грыжа (hernia funicu-li umbilicalis, син. eventratio, exomphalos, omphalocele), называемая иногда неправильно пупочной грыжей, представляет недоразвитие передней брюшной стенки, пупочного кольца и П., возникающие в ранний период жизни зародыша (3-я-5-я неделя) (рис. 5). По существу

Рисунок 5. Пуповинная грыжа: 1 -v. coeliaca; 2-тт. umbilicales; 3- ductus mesentericus; 4- печень.

Это уродство-не грыжа, так как здесь нет ни грыжевых ворот (дело не дошло до образования пупка), ни выхождения внутренностей в эти ворота, т. к. они не выходят, а наоборот, задерживаются в полости брюшной ножки, из которой образуется П. Различают несколько форм пуповинной грыжи в зависимости от степени развития уродства: а) стебельчатые грыжи с более узкой шейкой, образованной как бы растянутым пупком, и круглой опухолью, покрытой амнионом и содержащей обыкновенно только кишки; б) грыжи с широким основанием, где недоразвитие брюшной стенки видно уже яснее; опухоль имеет куполообразную форму, широкой своей стороной сообщается с полостью живота, а на верхушке своего ам~ ниального покрова несет прикрепление пупочного канатика; такие грыжи содержат часто печень, б. или м. деформированную, и другие органы (желудок, селезенку); эти две формы и носят преимущественное название пуповинной грыжи; в) третьей форме присваивают преимущественное название «эвентрации»; форма опухоли здесь неправильна, стенки живота явно дефективны, иногда переходят в амнион уже на боковых частях живота; вследствие недоразвития диафрагмы такие грыжи могут 8» содержать сердце; они сопровождаются многочисленными уродствами в других частях тела. Покровы грыжевого мешка при пуповинной грыже состоят из амниона и брюшины, а при сильных степенях уродств-из одного только бессосудистого амниона, т. к. брюшина при этом, подобно брюшной стенке, тоже оказывается недоразвившейся; иногда в боковых частях мешка удается найти эмбриональные зачатки брюшных мышц. Оболочки в здоровом (невоспаленном) и свежем состоянии бывают прозрачны, позволяя видеть содержимое грыжи. В 60% им бывают только петли кишок, в 25%- печень, одна или вместе с кишками, значительно реже находят желудок, сердце, почки, мат-■ку с яичниками. Среди сопровождающих уродство аномалий следует отметить: лордоз, искривления и недоразвития конечностей, spina bifida, labium leporinum, экстрофии пузыря и другие недоразвития мочеполовых органов, амниальные сращения и т. д. Пуповинные грыжи встречаются приблизительно в 0,02% (1: 5 000) родов, у мальчиков почти в полтора раза чаще, чем у девочек. Для объяснения возникновения пуповинных грыж было выдвинуто много теорий. До 19 в. их объясняли механическим выдавливанием внутренностей (Sandi-fort, 1799). Окен (Oken, 1810) первый указал на задержку развития, именно на недостаточное втягивание кишечных петель в брюшную полость, а Меккель (Meckel, 1812)- на недоразвитие брюшных покровов; Нейгебауер (Neu-gebauer, 1850) ввел элемент недоразвития связок кишечника; у Панума и Дареста (Panum, Dareste) впервые высказывается мысль об эмбриональном воспалении как о причине возникновения многих уродств (1892), а Преображенский (1900) для объяснения генезиса пуповинных грыж выдвигает идею о фокусном эмбриональном воспалении, вызванном токсическими причинами. Приведенными теориями в их совокупности создается стройное учение о генезисе данного уродства, между тем как другие объяснения (Scarpa, 1822-вытягивание внутренностей слишком короткой или обвитой пуповиной; Simpson, 1839^-перитонит плода и сращения внутренностей с влагалищем пуповины; St. Hilaire, 1832-амниальные сращения, Альфельд-персистенция ductus ompnalo-enterici, втягивающего кишечник в пуповину; Aschoff- лордоз позвоночника и пр.) оказались или неверными или применимыми лишь к отдельным случаям. Распознавание пуповинной грыжи до родов затруднительно; она может быть ощупана во время внутреннего исследования только при предлежании ее, т. е. при поперечном положении плода; случалось, что эвентриро-ванный кишечник плода (при внутриутробном разрыве грыжевого мешка) был смешиваем с пуповиной и даже с кишечником самой матери, проникшем в полость матки при происшедшем будто бы разрыве последней. Иногда пупо-винная грыжа может вызвать замедление рождения плода механически, сама по себе, вследствие своей величины или вследствие сопутствующей ей короткости пуповины. При рождении грыжа может грозить плоду разрывом оболочек с последующей смертью от перитонита или от внутреннего кровотечения на почве повреждения пупочных сосудов, сосудов печени и пр. Перитонит возникает вследствие некроти-зации амниального покрова. От перитонита обыкновенно и гибнут те новорожденные, которым нельзя помочь оперативно вследствие обширности дефекта или по другим причинам. Лечение. Лишь очень немногие, маленькие грыжи могут излечиваться самопроизвольно, путем рубцевания дефекта брюшной стенки после отпадения пуповины. Другие грыжи, малой и средней величины, могут быть излечены оперативным путем, с воссозданием кож-но-мышечной брюшной стенки. В литературе опубликовано всего около 200 случаев опера-ции_по поводу пуповинной грыжи с 67 % выздо- ровлений. Применялась в этих случаях главн. образом радикальная операция-круговой разрез через неповрежденную кожу, вскрытие брюшной полости, перевязка пупочных сосудов, освобождение органов от сращений, вправление их, зашивание брюшной стенки, как при обычном чревосечении. Таким путем оперировались грыжи величиной до 2 кулаков или головки новорожденного (Colley, Lindfors и др.) с резекцией печени, Меккелевского дивертикула, кишок и пр.; из осложнений нужно отметить асфиксию и коляпеы при вправлении внутренностей в тесную брюшную полость, вследствие отдавливания диафрагмы и давления на сердце. Оперировать пуповинные грыжи у новорожденных надо возможно скорее, до начала некроза оболочек. Из других оперативных пособий можно упомянуть о способе Ольс-гаузена (Olshausen), обходящегося без вскрытия брюшины, и о т. н. подкожной лигатуре Брейса (Breus). Оперировать можно без наркоза (новорожденные при разрезах на боль, не реагируют), хлороформ оказывался необходимым только при репозиции внутренностей, чтобы подавить рефлексы. 3. Плевистое прикрепление (см. Insertio velamentosa) наблюдается в 0,5-1,0% всех родов. В большинстве случаев эта аномалия протекает без осложнений и распознается лишь после родов. Клин, значение она приобретает в тех случаях,» когда сосуды, проходящие между оболочками, оказываются в нижнем полюсе яйца, вблизи маточного зева; тогда при разрыве пузыря они также легко могут разорваться и вызвать смертельное для плода кровотечение; спасти плод можеттолько быстрое его извлечение. Наблюдались при плевистом прикреплении также и внезапные внутриматоч-ные разрывы сосудов, обусловленные повиди-мому короткостью П. и движениями плода. Б. Неправильное положение П. 1. О б в и т и я П. вокруг тела, конечностей и шеи плода происходят весьма часто (в 25 % всех родов). В"громадном большинстве случаев благодаря скользкости П. и защитной роли Варто-новой студени они остаются безвредными; однако там, где обвития туги или многократны, при них могут произойти: а) натяжение и сдав-ление сосудов П., причем могут быть слышны при аускультации живота беременной дующие шумы, синхроничные с сердцебиением плода (шумы пуповины); б) затруднение кровообращения в перетянутых конечностях, их задержка в развитии, образование борозд и даже полное отделение их (самопроизвольная ампутация); в) затруднения при изгнании плода (именно в случаях обвития вокруг шеи), аналогичные наблюдаемым при короткости П. (см. выше) и с теми же последствиями; если затруднения происходят при еще неродившейся головке, то грозящая асфиксия плода заставляет прибегнуть к щипцам с риском разорвать П. или вывернуть матку; при уже родившейся головке с шеей, обвитой П., и при затруднении дальнейшего выхождения плода рекомендуется спустить петлю пуповины с головки или перерезать ее на шее, зажав оба конца торсионными пинцетами. 2. Истинные узлы (завязывание П. узлом, рис. 6 и 7) происходят также вследствие движений плода, когда он проскальзывает сквозь петлю П. и потом затягивав^ ее; чтобы это могло получиться, нужно чтобы П. была очень длинна или плод был мал, почему это осложне- ние имеет место чаще всего в ранние периоды беременности. Затянувшийся узел вызывает мало-по-малу атрофию Вартоновой студени на местах давления, непроходимость пупочных сосудов и гибель плода. В более позднем периоде узлы могут возникать во время самых

родов, при прохождении плода через петлю Д. и родовой канал; в этих случаях они обычно не ведут к вредным последствиям. Крайне редкое явление представляют узлы у двоен, когда ГГ. одного плода обматывается или завязывается вокруг П. другого (для этого необходимо, чтобы оба плода имели общую амниальную полость, что встречается 1 раз на 30-35 тыс. родов); в этом случае оба плода обыкновенно погибают вследствие нарушения пляцентарного кровообращения.

3. Предлежания и выпадения П. Нормально П., петлеобразно сложенная, помещается главной своей массой на брюшной стороне плода, между его мелкими частями. Будучи длинным подвижным органом, она легко смещается и, если нижний сегмент матки сво-

Рисунок 8. Выпадение пуповины при черепном пред- . лежании.

Боден, она спускается туда, так что петля ее может оказаться впереди предлежащей части. Если при исследовании мы ощупываем ее в таком положении при еще не отошедших водах, то следовательно налицо имеется предлежание П.; если же пузыря уже нет, то говорят о выпадении П. (рис. 8). Не всегда предлежание П. при отхождении вод превращается в ее выпадение-предлежащая часть, вставляясь, может оттеснить П. кверху; иногда, наоборот, смещение и выпадение петли П. происходит только в-момент разрыва пузыря, когда внезапно изливающиеся воды увлекают за собой подвижную П. при не успевшей еще вставиться крупной прдележащей части. В числе моментов,. благоприятствующих предлежанию и выпадению П., следует назвать чрезмерную длину П., большое количество околоплодных вод, растянутость нижнего сегмента матки, многоплодие, отвислый живот, узкий таз, асимметрический таз, малый объем предлежащей части (маленькая головка, ягодицы, ножки), поперечное-положение, неправильные вставления головки, наконец низкое прикрепление пляценты. Выпадение П. наблюдается в 0,6-1,0% родов; реже всего оно встречается при черепных предлежаниях,- чаще при ягодичных (10%), ножных и поперечных (20%), легче возникает у повторнородящих, чем у первородящих; сравнительно часто наблюдается при преждевременных родах. Совершенно безразличное для матери, выпадение П. чрезвычайно опасно для плода, который при изгнании прижимает П. и: гибнет от асфиксии. При произвольных родах смертность плодов от этой аномалии достигает 90%; часто плод при этом гибнет несмотря даже-на оказанные пособия, причем важную роль-здесь играют положение и предлежание плода: при черепных предлежаниях гибнет 44% плодов, при ягодичных-33%, при поперечном положении-32%, при ножных предлежаниях- 22% (Гусев). Диагносцируется эта неправильность-только при внутреннем исследовании, очень-легко при отсутствии плодного пузыря и & нек-рыми затруднениями-при неотошедших водах; ценным признаком является при этом прощупываемая пульсация пупочных сосудов^ До внутреннего исследования подозрение на прижатие выпавшей пуповины может возбудить. внезапное наступление признаков асфиксии плода во время вступления предлежащей части в таз при наличии упомянутых предрасполагающих условий. Если такое подозрение возникает, надо немедленно прибегнуть к внутреннему исследованию, при к-ром чаще всего-предлежащую П. находят в области articula-tio sacro-iliaca; вообще П. выпадает легче чере» боковые части таза. Терапия разбираемой аномалии имеет в виду исключительно интересы плода. Если последний мертв (отсутствие пульсации в выпавшей П. вне схватки, отсутствие сердцебиения плода), то роды ведутся выжидательно; если: же плод жив, но ему грозит непосредственная опасность (П. прижимается во время схваток,. имеются налицо признаки асфиксии плода),. то показуется возможно быстрое родоразре-шение, форма к-рого определяется существующими в данном случае условиями. Именно при полном раскрытии зева немедленно извлекают* плод тем способом, который является наиболее подходящим при данном положении и данной предлежащей части,-при вступившей в таз головке производится" извлечение плода. щипцами, при подвижной еще головке или: поперечном положении-поворот на ножку и: извлечение; при ягодичном предлежании-низведение ножки с извлечением или экстракция за ягодичный конец; в некоторых случаях наконец может возникать вопрос и о кесарском сечении, если условия подходящи и мать во что бы то ни стало желает иметь живого ре- "88 -бенка. При неполном раскрытии маточного -зева форсированно создают условия для извлечения плода (путем пальцевого или инструментального расширения шейки или, при подходящей обстановке,-влагалищного сечения) и дальше поступают так же, как выше было указано. Само собой разумеется, что для мероприятий, сопряженных с опасностью для матери, требуется ее согласие. В других случаях, где «еще не существует прижатия П., напр. при чехлом еще пузыре и когда плоду не грозит непосредственной опасности, следует, щадя мать, принимать возможно бережные по отношению ж ней мероприятия. Здесь прежде всего возникает вопрос о вправлении выпавшей или пред--лежащей петли II. Вправление это при целом «ще пузыре иногда удается произвести путем.изменения положения роженицы (последняя принимает или положение с приподнятым тазом или коленно-локтевое, или на боку, противоположном той стороне, с к-рой выпадает петля П.); если таким путем не удается вправить П., то можно попробовать заправить ее рукой, причем во избежание ущемления П. при повторном выпадении следует по возможности беречь плодный пузырь. Выпавшая пуповина вправляется уже труднее, чем предлежащая. Вправление ее производят опять-таки непосредственно рукой, лучше всего при поднятом тазе роженицы, под наркозом; петлю П. отталкивают пальцами кверху за предлежащую часть (головку) и потом стараются фиксировать последнюю в тазу при схватке или искусственно, вдавливанием в таз, чтобы в дальнейшем выпадение не произошло опять. - В прежнее время рекомендовали производить вправление выпавшей петли П. при помощи инструментов, т. н. репозиториев,-зондов или палочек с петлей, в к-рую вкладывалась П.; на рис. 9 изображена такая палочка Брауна, с к-рой петля соскальзывает при обратном извлечении инструмента, освобождая П., остающуюся в полости матки; эластические ре-позитории, напр. Робертсона, оставлялись в матке до рождения ребенка; теперь однако репозитории употребляются редко в виду сравнительной малоуспешности и небезопасности их применения. Нужно иметь в виду, что вправление П. весьма часто не удается (в трех четвертях случаев); далее, нередко (почти в половине случаев) вправляемая рукой П. перестает пульсировать (спазм сосудов вследствие охлаждения и раздражения); наконец вправление введенной в полость матки рукой дает значительное число послеродовых заболеваний; поэтому, если условия родов таковы, что роды уже можно быстро закончить без вреда для матери, то их завершают и без предварительного вправления П. Если вправление П. почему-либо нежелательно или не удалось, то выпавшую П. ■стараются уберечь по возможности дольше от прижатия при помощи следующих приемов: а) придают роженице соответствующее положение (см. выше); б) производят наружный поворот на тазовый конец, что легко удается при достаточном количестве вод или при недоношенном плоде (это при выпадении П. нередко.имеет место); полученное тазовое предлежание ^ шдает более благоприятные условия для пло-

Рисунок 9. Рейозйто-рий Braim"a.

Да и для дальнейших манипуляций, когда наступит значительное раскрытие зева; в) при достаточном раскрытии последнего (пальца на 2 и более) можно произвести комбинированный поворот, при к-ром вправляют и П. указанными выше приемами; г) многими авторами рекомендуется при малом раскрытии зева и отошедших водах вводить метрейринтер, к-рый, отталкивая предлежащую часть кверху, не позволяет ей нажимать на П. и вместе с тем способствует раскрытию цервикального канала. Указанными оперативными пособиями, предпринимаемыми в интересах плода, далеко не всегда удается однако спасти его жизнь, и смертность плодов при них достигает 17-20%; поэтому в тех случаях, где мать готова итти на риск ради сохранения жизни ребенка, может возникнуть еще до наступления настоятельных показаний к окончанию родов вопрос о производстве кесарского сечения - влагалищного (Doederlein, Seitzn др.) или брюшностеночного (при узком тазе-Лебедев, Ширшов, Сережни-ков-Пекарская, Couvelaire, Lepage и др.). В. Заболевания и другие неправильности П. 1. Перекручивания П. и непроходимость ее сосудов. .Спиральные перекручивания П. могут иногда отсутствовать; в других случаях они могут быть весьма многочисленны (Hyrtl напр. однажды насчитал их до 380). При небольшом количестве Вартоновой студени такие перекручивания могут вести к сдавливанию пупочных сосудов и смерти плода. Непроходимость пупочных сосудов может возникать, помимо перекручивания, также при нек-рых заболеваниях, напр. при сифилисе, когда наблюдаются облитери-рующие процессы, приводящие иногда к пал-ному закрытию сосудистого просвета.-2. Н о -вообразованияП. За короткое время жизни П. в ней успевают развиться лишь немногие формы новообразований, преимущественно эмбрионального происхождения. К таковым относятся напр. кисты аллантоиса с зеленовато-желтым содержимым, состоящим из выделений. кишечника и почек плода (Ahlfeld), и кисты желчного -протока (Ruge)-маленькие образования (с булавочную головку и больше), находимые на периферии П. и наполненные жирно-перерожденными эпителиальными клетками, детритом и известковыми массами. Бюден (Ви-din) описал единственный случай тератомы П. у доношенного плода; опухоль в этом случае состояла из нескольких отделов, заключавших в себе полости, выстланные многослойным плоским эпителием, кровяные сгустки, гладкие мышечные волокна, хрящи, кости и т. д. Фава и Панчиера (Fava, Panciera) описали кисту П. с голову двухлетнего ребенка, выстланную внутри эндотелием и содержащую прозрачную жидкость. Нужно упомянуть еще о ложных кистах П., получающихся вследствие разжижения Вартоновой студени и имеющих вид небольших пузырьков, к-рые в исключительных случаях достигают размера куриного яйца; в возникновении их играют роль воспаление пупочных сосудов, отек Вартоновой студени, перекручивание П. Большинство опухолей П. находимо было у недоношенных (4-7-мес. плодов). Ложные кисты П. возможно бывают посмертного происхождения. Клинического значения опухоли П. не имеют. 3. Варикозные расширения П. встречаются довольно часто. Будучи выражены в незначительной степени, они не имеют 8ft практического значения и не приносят какого-либо вреда. В более резко выраженных случаях они могут быть причиной и внутриутробной смерти плода (на почве разрыва варикозного узла во время беременности или родов). К числу крайне редко встречающихся осложнений относится гематомаП. 4. Воспалительные заболевания пуповины встречаются редко. Чаще всего они наблюдаются при сифилисе. Они Могут вести к тромбозу пупочных сосудов, который часто встречается в пуповине мертвых и мацериро-ванных плодов. 5. Разрывы П. Пуповина может обычно выдерживать тяжесть плода, но при толчках и при некоторых пат. состояниях своих она может сравнительно легко разрываться; так напр. в опытах некоторых исследователей она рвалась при падении на высоту одного метра тяжести в 500"г, подвешенной к ее концу. Чаще всего П. рвется при родах в стоячем положении матери, когда падающий ребенок обрывает ее своей тяжестью; нередко однако разрывы ее наблюдаются и в лежачем положении роженицы, при стремительных родах (в 20-30% их), когда ребенок отбрасывается последней потугой на некоторое расстояние от половых частей матери. Далее разрывы П. наблюдались при нормальных родах в случаях чрезмерной короткости ее, при освобождении обвитий, при случайном приподнятии таза роженицы при неотделенном плоде д неотошедшей еще пляценте, в случаях плевистого прикрепления П., при insertio lurcata, при операциях-повороте, щипцах; в отдельных случаях описаны наконец трудно объяснимые внутриутробные разрывы П. Предрасполагают к разрывам болезненные состояния П., воспалительная инфильтрация, слабое развитие Вартоновой сту-дени и рыхлое ее строение, варикозные расширения пупочных сосудов, их чрезмерная извитость и тонкостенность. При разрыве П. рас тягивается, амнион надрывается; дольше всего выдерживают сосуды. Край разрыва чаще всего получается косой, неровный, зубчатый, чем он отличается от разреза. В большинстве случаев П. рвется в плодовом своем отрезке, реже в пляцентарном и еще реже посередине, иногда (около 20% случаев) П. вырывается у самого пупка; бывали случаи разрыва пупочных сосудов даже в брюшной полости плода. Разрывы П. в большинстве случаев почти не кровоточат, так как предшествующее разрыву сильное натяжение ее вызывает сокращение сосудов, а заворачивание разорванной intimae еще больше способствует закрытию их просвета; тем не менее здесь могут иногда иметь место значительные, даже смертельные кровотечения, особенно, когда разрыв сосудов происходит в-области самого пупка или даже внутри брюшной полости. Случаи последнего рода, если только распознавание разрыва удалось сделать во-время, требуют немедленного чре 7 восечения для перевязки сосудов; если П. оторвалась у самой кожи пупка и последний кровоточит, то пупочные сосуды захватываются и перевязываются изолированно; при невозможности же захватить их, приходится обкалывать пупок-; в остальных случаях с П. постуг пают обычным образом, перевязывая ее во избежание последовательных кровотечений. Разрывы П. в случаях смерти плода могут иметь суд.-мед. значение (детоубийство, оставление новорожденного без помощи). Отделение плода и перевязка пуповины. Млекопитающие животные отделяют плод после рождения последа, перегрызая пупов к ну зубами; хищники съедают послед, начиная с пляценты; съедание последа наблюдалось и у нехищных животных, напр. лошади; т. о. отделение плода происходит у животных спустя нек-рое время после родов. Первобытные народы П. откусывают, разрывают, перетирают между камнями, пережигают, оставляя довольно большой пуповинный остаток; отделение плода производится у них также после рождения последа,-у нек-рых народов только на следующий -день после родов. Все эти приемы, бессознательные или эмпирические, клонятся к тому, чтобы обеспечить новорожденному остановку кровотечения из пупочных сосудов. Но слишком долгое выжидание способствует загрязнению П. и инфицированию плода, тогда как слишком раннее может дать кровотечение. Поэтому у большинства цивилизованных народов практикуется раннее отделение плода (до выхода последа) с обеспечением гемостаза перевязкой П. При этом, несмотря на простоту названной операции, до сих пор существуют различные мнения относительно способа отделения плода и обращения с пуповинным остатком, в связи с чем практикуются и различные методы их. Различия в этих методах сводятся гл. обр. к обращению с пуповинным остатком и выражаются в приемах, к-рые могут быть разделены на три главные группы: 1) перевязка П., 2) раздавливание ее инструментами, 3) оставление ее неперевязанной. Общими моментами во всех методах являются: а) выжидание с манипуляциями до полного прекращения (или во всяком случае значительного ослабления) пульсации П. и б) заключительный акт отрезания ножницами. Выжидание прекращения пульсации в П. имеет целью не только лучший гемостаз в пупочных сосудах, но также и установление равновесия в количестве крови между плодом и пляцентой. Только-что родившийся плод, подвергавшийся в родовом канале значительному сжатию, бывает малокровным, и за время продолжающейся внеутробной пульсации П. он получает из пляценты т. н. «резервную кровь> в количестве от 50 до 200 г, далеко не безразличных для экономики организма новорожденного. Кроме того, по существующим наблюдениям, обескровленная пляцента лучше отделяется от маточной стенки.-Для отрезания П. служат т. н. «пуповинные ножницы» (рас. 10); они изогнуты по краю, со сравнительно длинными ветвями, с тупыми, закругленными концами, чтобы не поранить ребенка во время его случайных движений, и с не очень острыми режущими краями: они должны несколько травматизировать перерезаемые пупочные сосуды, чтобы вызвать в них заворачивание интимы и лучшую закупорку сосудистого просвета сосуда. Перерезывание П. производится обыкновенно на расстоянии 1 х /а 2 см от места перевязки, наложенного на П. пинцета и т. п.; пуповинный остаток прибинтовывается к животу новорожденного после предварительной обработки его высушивающими или препятствующими гниению веществами (смесь Runge-картофельная мука с борной к-той, гипс по Сутугину-Фагонскому, дерматол, сали-

Рис.

10. Пуповинные ножницы. циловая к-та, спирт по Ahlfeld"y, коллодий и висмут по Рогак"у и т. п.). Перевязывание П. Наиболее старый и распространенный способ обращения с П.-перевязка ее крепкой полотняной тесьмой, около х /2 см шириной; ее предпочитают шелковой лигатуре, к-рая легко прорезает ткани П. Тесьму накладывают на расстоянии 1 1 / 2 -2 см от пупка, т. е. так близко к последнему, как только позволяет это толщина П., чтобы не вызвать лигатурой раздражения пупка. Узел тесьмы необходимо затягивать туго, так как он легко ослабевает на податливой слизистой ткани П. В виду этого рекомендуют стягивать П. двумя узлами, именно, завязавши хир. узлом тесьму на одной стороне, переводить ее концы на другую сторону и там снова стягивать ее двойным узлом. Само собой разумеется, что перевязка должна делаться стерильным материалом; тесьма кипятится и до употребления хранится в сулемовом растворе. Несмотря на тщательную перевязку, все же наблюдаются иногда случаи последователь- ных кровотечений из пупочных сосудов, кровотечений тем более неприятных, что за ними трудно следить; во избежание потери тепла новорожденных обычно хорошо закутывают, и

Рисунок 11. Надежная перевязка пуповвнного остатка: i- кожный узел; 2 -место перерезки пуповины; з-первый кровотечение у них узел; 4- второй узел,„£\ л ~ „ J

" " v часто оонаруживает- ся лишь после того, как ребенок уже потеряет значительное количество крови. Правда, смертельные кровотечения из пуповинно-го остатка бывают очень редко (на материале родильных домов Какушкин нашел 3 случая их на 220 тысяч родов), но и менее значительные кровопотери нельзя считать безразличными для новорожденных. Причинами этих кровотечений, не говоря о случаях плохой перевязки (сделанной собственными руками матери или неумелых окружающих, далее-нарочно про- Рис 12 _ Инструмент Kv3b . изведенной Слабо С мина для надевания резиво-целью детоубийства, в ого кольца на пуповинный или наконец перевяз-остаток. ки, для к-рой был употреблен плохой, растягивающийся материал), являются б.ч. неправильности строения П., изменения ее сосудов на почве воспаления, сифилиса, а также гемофилия и т. п.; кровотечения легче происходят у плохо дышащих и асфиктических детей. Боязнь последовательных кровотечений вызвала применение двойной или двухмоментной перевязки П. (Альфельд, Jaschke, Pfaundler, Bumm, PinarcH (рис. И), причем последнюю перевязывают сначала на расстоянии ладони от пупка и отрезают, а затем после купания загибают перевязанный конец П. к пупку и завязывают тесьму снова узлом вблизи кожного пупка; т.о. пуповинный остаток остается висеть в виде" петли. Гемостаз при этом получается отличный, но длинный остаток П., представляя зна- чительную массу мертвой ткани, является не-. выгодным в смцсле облегчения инфекции. Вообще при тесемочном способе перевязки в самой тесьме, легко увлажняющейся и потому мешающейчзысыханию (мумификации) пуповин-ного остатка, нек-рые авторы видели известный шанс для инфекции. Поэтому сделаны были предложения перевязывать "П. эластическим резиновым шнуром (Бюден, 1880), или накладывать на пуповинный остаток тугое резиновое кольцо (Лебедев, Кузьмин, 1898); при последнем способе П. сначала отрезается, а потом на нее накладывается при помощи особого инструмента резиновое кольцо, к-рое ложится почти у кожного пупка (рис. 12). Омфалотрипсия. С целью возможного уменьшения пуповинного остатка и вместе с тем хорошего гемостаза было предложено раздавливание П. ангиотрибом (напр. прибором Tuffier) или другим сильным инструментом-с крепкими зажимающими поверхностями (омфалотрибом). Инструмент после захватывания П. фиксируется помощником, а опера^

Рисунок 13. Пинцет Ваг*а для омфалотрипсии: I и 2-место, где зажимается пуповина.

Рисунок ка:

14.. Зажим Дубинчи-:-в раскрытом, Ь-в закрытом виде. тор смыкает ветви его при помощи рычага или другого приспособления; при раздавливании травма-тизируемая интима заворачивается и закупоривает просвет-сосуда под сдавленным местом, которое обращается в тонкую пластинку. Позднее тяжелые инструменты были заменены более легкими, типа пинцетов, которые можно было, зажав на пуповине оставлять на ней в течение 3-36 часов. Какушкин (1905) предложил пользоваться для омфалотрипсии обыкновенным Кохеровским пинцетом со срезанными зубцами, накладывая его так, чтобы кольцами он был обращен к груди ребенка, а Бар (Ваг,. 1907) сконструировал особый инструмент (рис. 13), пользующийся ныне достаточной извести ностью. В огромном большинстве случаев достаточно бывает оставлять инструмент на 3 часа; однако наблюдались иногда последовательные кровотечения и спустя 30--40 час. после рождения ребенка. В последнее время: Дубинчик предложил новый зажим для пуповины. Зажим Дубинчика имеет эллипсоидную форму и состоит из 2 дугообразных створок, соединенных между собою шарниром и зажимающихся помощью откидного винта (рис. 14). На внутренней поверхности каждой створки имеется узкая перекладина; на одной перекладине находится углубление, а на другой соответственно этому углублению-выступ. При смыкании обеих створок происходит сжатие пупочного канатика до совершенного закрытия просвета пупочных сосудов. Зажим легок, портативен, не травматизирует нежную кожу ново- рожденного, не ранит амниотического листка пуповины. Снимается зажим через 3-4 часа^ после чего под легкой сменяемой стерильной повязкой отрезок пуповины остается совершенно сухим до отпадения его. Клинические наблюдения (Гок-Смрчек и Сарне) показали целесообразность применения этого зажима на практике. Отделение плода без перевязки П.. Отрицательные стороны лигатурного способа ухода за П.-вторичные кровотечения вследствие ослабления лигатуры, раздражение пупка, вызываемое инородным телом, воспаление пупочных сосудов, задержка мумификации пуповинного остатка-вызвали предложение обходиться совсем без перевязки П. Основанием для этого предложения послужили эмпирические наблюдения, указавшие на редкость кровотечений при разрывах П., соскальзывании лигатуры и пр., далее-примеры животных и примитивных народов, обходящихся без перевязки, и наконец ознакомление с физиол. свойствами П., именно самопроизвольным прекращением в ней кровообращения после рождения плода. Неперевязывание П.. впервые предложено в начале 18 в. При этом способе П. перерезается не раньше полного прекращения пульсации в ней (12-18 мин.) на расстоянии 4-4 х / 2 см от пупка (чтобы можно было перевязать ее в случае немедленного или последовательного кровотечения); если после перерезки показываются капли крови, рекомендуется помассировать пуповинный остаток давящими движениями от пупка к периферии; младенец остается под бдительным надзором в течение 2-3 часов. На 16 тыс. проведенных так. образом родов" (Рахманов) П. пришлось перевязать в 17% случаев, преимущественно патологических (незрелость плода, асфиксия, кровотечение у матери, помешавшее выжиданию, и пр.). Способ этот, неудобный вследствие длительного выжидания и Не дающий уверенности в том, что сделано все для гемостаза, то выходил из употребления, то появлялся вновь; в наст, же время почти нигде не применяется. Из других способов ухода за П. можно упомянуть о прижигании пуповинного остатка калеными щипцами, от-жигании П. Пакеленом (Martin) (оба способа требуют большой осторожности из-за опасности ожогов плода) и о вырезывании пупка с последующим его зашиванием. Лит,: Б о рт к е аил,А., К вопросу о кистах пуповины, Практ. врач, 1911, № 27; Б ык о в С, Дальнейшие наблюдения над применением пуповинных нитей вместо кетгута, Клин. журн. Сарат. ун-та, т. IV, № 3, 1927; Гохштейн К., К вопросу о способах перевязки и ухода за пуповиной, Рус. врач; 1912, № 47; Груздев В., К вопросу об одиночной перевязке пуповины, Врач, 1895, № 9; Какушкин Н., О методах отделения новорожденного от последа, Журн. акуш. и женск. б-ней, 1905, №7-8;- Кузьмин G., Упрощенный способ безгнилостной перевязки и ухода за пуповиной у новорожденных, дисс, СПБ, 1899; Марьянчик Н., К учению о грыжах пупочного канатика, Летоп. рус. хир., кн. 3, 1896; Поршняков Н., Влияние выпадения пуповины на ход родов для матери и для плода, дисс, СПБ, 1901; Преображенский В., Пуповинные грыжи, Журн. акуш. и женск. б-ней, 1900, № 2-3; Рахманов А-, Метод перевязывания пуповины, ibid., 1913, стр. 459; Стравинский Н., О строении пупочных сосудов и закрытии их после родов, СПБ, 1876; Цейтлин Л., К вопросу о пуповинной грыже, Журн. акуш. л женск. б-ней, 1914, № 12; Чеботарев.екая Т., Об одном из способов отделения пуповины, Журн. по изучению раннего детского возраста, т. V, № 2, 1927; И у г 11 J., Die Blutgefasse d. menschlichen Nachgeburt, Wien, 1876; Kunze H., Zur Pathologie der Nabel-jsebnur, Centralbl. f. Gyn., 1927, №29-; Scbauta, Zur Lehr*e von der Torsion der Nabelschnur, Arch."f. Gyn., B. XVІI, 1881.В. Преображенский.

Во время беременности плод тесно связан с матерью при помощи особого образования - пуповины. Через него он получает все необходимое для жизни и развития - кислород и питательные вещества.

Многие беременные женщины во время прохождения ультразвукового исследования узнают, что пуповина имеет 3 сосуда. Они начинают переживать и задаваться вопросом: "Нормально ли это?" В данной статье мы ответим на него и расскажем все про пуповину, в том числе и про ее возможные патологии. Надеемся, эта информация окажется полезной для вас.

Что такое пуповина? Каково ее строение?

Пуповина (иначе - пупочный канатик) - это специальное образование, соединяющее плод и детское место и позволяющее осуществлять фетоплацентарное кровообращение. Внешне она напоминает спирально скрученный жгут или шнур и имеет голубовато-серый цвет. В конце третьего триместра пуповина достигает 50-60 см в длину, а ее диаметр у пупочного кольца равняется 1-2 см. Хотя могут наблюдаться и значительные отклонения от средних значений в ту или иную сторону. Вот так выглядит пуповина. Фото это демонстрирует.

Один конец пупочного канатика прикрепляется к плаценте, а второй - к ребенку в области пупочного кольца. К детскому месту он может присоединяться в разных местах, в том числе по центру, сбоку или с края. Редко пуповина может прикрепляться к оболочкам, на некотором расстоянии от края плаценты. В этом случае ее сосуды достигают детского места, проходя между оболочками. На всем протяжении пупочный канатик имеет изгибы, вдавления и выпуклости, возникающие из-за особенностей строения. В норме пуповина имеет 3 сосуда, из них два - это пупочные артерии, а один - тонкостенная, с широким просветом пупочная вена. Вдоль них располагаются нервные волокна. Нервы и сосуды пупочного канатика окружаются особой желеобразной соединительной тканью, которая называется вартонов студень. Она выполняет защитную функцию, предотвращая сдавливание артерий. Пуповина снаружи покрыта амнионом, который не доходя 0,5-1 см до пупка, трансформируется в кожу плода.

Артерии и вена пуповины. Каковы их функции?

Итак, мы узнали, что в норме пуповина имеет 3 сосуда. Две пупочные артерии берут свое начало от внутренних подвздошных артерий.

Они транспортируют кровь ребенка с углекислым газом и продуктами обмена веществ к детскому месту. В плаценте она насыщается кислородом и необходимыми плоду питательными веществами. Также кровь освобождается от углекислого газа и продуктов обмена. Далее по пуповинной вене она возвращается обратно, к ребенку. Около 80% всей крови доставляется в системный кровоток малыша через аранциев проток, проходящий по нижней поверхности печени и впадающий в Остальная кровь (около 20%) направляется в портальный кровоток между воротной и пупочными венами, через анастомоз. Она осуществляет кровоснабжение печени ребенка.

Пуповина у новорожденного. Что происходит с ней после рождения малыша?

После появления на свет пуповина у новорожденного пережимается зажимом, а затем пересекается. На оставшуюся часть пупочного канатика, прилежащую к пупочной области ребенка, накладывают лигатуру или металлическую скобу Роговина. Спустя некоторое время скобу снимают, а остаток пуповины удаляют отсечением, отступив 2-3 см от перевязочного места. Около пупочного кольца накладывают марлевую салфетку.

В третьем периоде родов женщина рожает оставшуюся часть пупочного канатика вместе с плацентой и оболочками плода. После появления малыша на свет мускулатура артерий сокращается рефлекторно, сосуды запустевают и закрываются, и кровообращение в них прекращается. Этот мудрый природный механизм предотвращает возможность кровопотери новорожденным, в том случае, если его пуповина осталась неперевязанной. Впоследствии сосуды превращаются в рубцовые тяжи.

Методы исследования состояния пуповины

В целом, состояние пуповины и ее возможные патологии обнаружить во время беременности достаточно затруднительно. Как правило, проводят ультразвуковую диагностику, которая позволяет выявить обвитие пупочного канатика вокруг шеи, конечностей и туловища плода, а также ее предлежание. При помощи фонокардиографии и аускультации могут быть выявлены не только пороки сердца, но и шум сосудов пуповины, который появляется в связи с обвитием туловища или шеи ребенка. Также врачи могут использовать метод цветового картирования, при котором хорошо просматриваются все пуповинные артерии, вена и допплерометрия, позволяющая оценить, в том числе, и состояние маточно-плацентарного кровотока. При выявляется выпадение петель пуповины. После рождения последа осматривают плаценту и пупочный канатик и при необходимости отправляют материал на

Патологии пуповины. Обвитие

Наиболее часто в клинической практике встречаются такие патологии, как обвитие пуповины вокруг шеи, тела и конечностей плода и значительное укорочение пупочного канатика. Абсолютно короткая (менее 40 см) пуповина не дает ребенку нормально двигаться, что приводит к его неправильному положению в матке. В период родов она чрезмерно натягивается, вследствие чего в пуповинных сосудах нарушается кровоток. Она препятствует продвижению плода по родовым путям, что может привести к его гипоксии. Иногда происходит разрыв или ее сосудов, что может стать причиной гибели ребенка. Обвитие может возникнуть при любой длине пуповины. Оно может быть различным - однократным или многократным, тугим или нетугим, изолированным или комбинированным. Тугой многократный обхват шеи или туловища ребенка нарушает кровообращение, приводит к нехватке кислорода и грозит преждевременной отслойкой детского места. В таком случае роженице предлагают способ родоразрешения при помощи операции кесарева сечения.

Аномалии строения пуповины

Мы знаем, что в норме имеет пуповина 3 сосуда. Но иногда встречаются аномалии количества вен и артерий. 5% многоплодных беременностей и около 1% одноплодных осложняются патологией строения пупочного канатика, который имеет всего лишь два (одна артерия и одна вена) вместо трех. Причина возникновения данной аномалии строения пуповины до сих пор не выявлена. Отсутствие одной пуповинной артерии ухудщает фетоплацентарное кровообращение. Это может привести к различным врожденным дефектам плода, в том числе порокам сердца, нарушению работы мочеполовой системы и ЦНС малыша. Крайне редко встречается аплазия, то есть полное отсутствие пуповины. В этом случае плод напрямую соединяется с плацентой и его развитие серьезно нарушается.

Иногда в клинической практике встречаются и другие патологии, в том числе аневризмы пуповинной вены, эмбриональная грыжа пуповины, истинные, ложные узлы, кисты и т. д.

Вместо заключения

Итак, мы рассмотрели, сколько сосудов должна иметь пуповина. Кроме того, мы узнали, как исследуется ее состояние во время беременности и после родов и как обнаруживаются патологии ее строения. Надеемся, теперь вы знаете, что в норме пуповина имеет 3 сосуда - две артерии и одну вену. Они выполняют важную функцию транспортировки крови к ребенку и от него к плаценте.

У всех на теле есть одно место, которое напоминает нам о том, что когда-то мы жили в утробе матери, и были полностью от нее зависимы - это пупок.

Какова функция пуповины ребенка?

Пуповина - это соединение между женщиной и ребенком. От пуповины поступают питательные вещества к плоду, а также производится отход продуктов обмена. Пуповина матери соединена с плацентой и пупочным кольцом малыша. Она формируется на второй недели беременности. Пуповина имеет важное значение для жизни ребенка, но также может представлять и угрозу для плода.

Строение пуповины

Пуповина состоит из нескольких артерий, двух вен и троих сосудов. Иногда, так бывает, что в пуповине не хватает одного сосуда, обычно это не мешает нормальному развитию плода. При обнаружении такого недостатка в пуповине, необходимо обследование ребенка, нормально ли у него работают почки. Так как такой дефект может привести к почечной недостаточности, или отсутствия одной почки. Пуповина соединяется с ребенком не напрямую. По пути от матери к ребенку, все питательные вещества проходят по пуповине через плаценту, которая позволяет исключить смешивание крови матери и ребенка.
Когда артерии пуповины развиваются они закручиваются вокруг вены по спирали.

При слишком быстром развитие сосудов пуповины, появляются клубки на сосудах. При варикозном расширение вены - возникают ложные узловые расширения. Такие узлы не препятствуют кровотоку.

Кроме ложных, существуют и истесанные узлы, которые возникают при движении плода в утробе матери и во время родов, они также не несут опасности для плода. Только на ранних сроках беременности затянутый узел, может вызвать нарушение кровотока в пуповине.

Почему пуповина может стать угрозой для малыша?

Обвитие пуповиной

В конце беременности, пуповина, обычно, имеет длину около 60 см - это нормальная ее длина. Если пуповина до конца беременности достигает 40 см ее можно считать короткой, а более 70 см - длинной. Слишком длинная пуповина может обвиться вокруг тела или горла ребенка, что может поставить его жизнь под угрозу. В следствии обвития ребенка пуповиной, роды могут быть серьезно затруднены. Также это может привести к перинатальной гипоксии (недостатку кислорода у ребенка). Тем не менее, обвитие сосудов вокруг шеи, не означает, что ваш ребенок пострадает. Если врачи заметили, что малыш обвит пуповиной, они будут внимательно следить за реакцией плода и за его развитием. Многие дети рождаются с обвитой пуповиной совершенно здоровыми.

Также из-за того, что ребенок обвит пуповиной и постоянно тянет ее может произойти преждевременная отслойка плаценты. Если врачи обнаружат данное осложнение необходимо срочное кесарево сечение, чтобы спасти жизнь ребенка.

Как обрезается пуповина?

После того как ребенок родился необходимо перерезать пуповину. Врачи делают это при помощи зажимов и хирургического скальпеля. Пуповину необходимо обрезать именно в подходящий момент. Если ее обрезать слишком быстро, кровь насыщенная кислородом не успеет вернутся из плаценты в сосудистую систему ребенка. Это может привести к снижению уровня гемоглобина и железа в крови малыша. Чтобы определить группу крови новорожденного и его резус-фактор, врачи берут кровь именно из пупочной вены.
Обычно пуповину завязывают на 2 см выше от живота младенца, а обрезают на 1 см выше, от места перевязки.

Небольшая часть пуповины остается на месте пупка новорожденного, приблизительно через месяц она отсыхает и отваливается. А маленькая ямочка, наш пупок, остается в качестве памяти о связи с мамой.