Современное представление о причинах наступления родовой деятельности. Причины наступления родов
Эта направленность объясняется формированием в организме соответствующих доминирующих установок (по теории А. А. Ухтомского). Любая функция осуществляется после образования в ЦНС доминирующего очага возбуждения. Понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы.
Перед наступлением родов в органах половой сферы обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние раздражители - импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки.
Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должна быть ее «готовность», а также обеспеченность соответствующей регуляцией со стороны ЦНС.
Во время беременности и родов происходит перестройка деятельности всех эндокринных желез женщины.
Наряду с этим отмечается возрастающая активность и желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных - плацента.
Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, - это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Сохранение беременности обеспечивалось доминированием прогестерона. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности.
Концентрация кортикостероидов надпочечников женщины и плода достигает максимальной активности в день родов. Синтез простагландинов происходит в децидуальной оболочке.
К началу родов уровень окситоцина, вырабатываемого фетальным нейрогипофизом, увеличивается.
Окситоцин как плодовый (фетальный), так и материнский, является источником повышения синтеза простагландинов, а они, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.
Родовая деятельность возникает в результате снятия блокирующего влияния плацентарного гестагена (прогестерона). Эстрогены способствуют гипертрофии мышечных элементов матки. Процесс длится вплоть до начала родовой деятельности. Схватки возникают в результате повышения электрофизиологической возбудимости, находящейся в прямой зависимости от увеличения размеров мышечных клеток.
За 2-3 недели до родов наступает значительная денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию.
Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток.
На развитие родовой деятельности влияют:
Нервно-рефлекторные факторы - быстрое падение возбудимости коры головного мозга в конце беременности и параллельное возрастание возбудимости спинного мозга и рецепторного аппарата матки; образование в коре головного мозга «родовой доминанты»; повышение чувствительности (сенсибилизации) нервно-мышечного аппарата матки к окситоцину и другим биологически активным веществам тономоторного действия; наступление частичной «физиологической денервации» излишков, образовавшихся во время беременности, - чувствительных интрамуральных нервных образований (рецепторов) матки. Повышается активность альфа-рецепторов и снижается активность бета-рецепторов, что способствует повышению сократительной активности матки.Гормональные факторы - увеличение продукции в конце беременности и в начале родов фетоплацентарным комплексом эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола), имеющим многостороннее влияние на нервно-мышечный аппарат матки. При этом повышаются возбудимость, проводимость и реактивность миометрия к биологически активным веществам: окситоцину, простагландинам, серотонину, ацетилхолину, катехоламинам и кининам, а также к другим препаратам окситоцического действия.
Изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном в сторону увеличения концентрации эстрогенов приводит к снятию прогестеронового блока, к устранению антиконтрактильных свойств прогестерона и хорионического соматотропного гормона, к повышению к концу беременности уровня кортикостероидов в крови, которые находятся в тесной взаимосвязи с эстрогенами, эти изменения необходимы для обеспечения сократительной деятельности матки и лучшей адаптации женщины в стрессовой ситуации.
Нейрогуморальные факторы - усиление синтеза в конце беременности и перед родами окситоцина, серотонина, простагландинов, катехоламинов, ацетилхолина, кининов и резкое падение активности ферментов, разрушающих их: окситоциазы, холинэстеразы, моно- и миноксидазы, кинилазы и фермента, разрушающего простагландины; изменение чувствительности миометрия к биологически активным веществам (повышение чувствительности альфа-рецепторов и снижение активности бета-рецепторов).
Биоэнергетические факторы, определяющие готовность матки в конце беременности к усиленной сократительной деятельности, - максимальный синтез в конце беременности актомиозина (сократительного белка) гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и других фосфорных соединений, электролитов (кальция, натрия, калия), микроэлементов (кобальта, железа, цинка).
Метаболические и трофические факторы - предельное накопление некоторых продуктов обмена веществ плода (компенсированный ацидоз плода приводит к усиленному его движению), максимальное проявление дегенеративных процессов, развивающихся в полностью созревшей плаценте; полное развитие мышечных элементов, эластических и других сетчато-волокнистых соединительнотканных волокон матки; функциональная зрелость контрактильной системы миометрия (миофибрилл, актомиозина); максимальная функциональная активность белка мышечных клеток матки и их субклеточных субстанций - митохондрий и рибосом, и на этом фоне - резкое повышение энергетической эффективности окислительных процессов и интенсивности потребления тканями матки кислорода.
Механические факторы - прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина).
Прелиминарный период (период предвестников родов):
Перечисленные выше изменения, вследствие которых организм женщины готовится к родам, наступают не сразу, а проявляются в течение последних 2 недель беременности. Этот подготовительный период называется прелиминарным, или предвестниковым.Признаками прелиминарного периода являются:
Ноющие, схваткообразные боли в пояснице и внизу живота нерегулярного характера, при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон. Эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона-Гикса. Женщина (или наблюдающие ее врач или акушерка) отмечает повышение возбудимости матки при пальпации или в ответ на шевеление плода, при этом не должно быть особенных болей и беспокойства по этому поводу. В случае, если предвестниковые боли очень беспокоят женщину, говорят о патологических предвестниках (см. разделы «Обезболивание родов» и «Аномалии родовой деятельности»).В связи с подготовительными изменениями шейка делается более «зрелой», вследствие этого может выходить слизь из шеечного или цервикального канала (коричневые или черные выделения), это называется отхождением «слизистой пробки», или «пробки Кристеллера».
Головка опускается ниже и прижимается ко входу в малый таз.
Дно матки также опускается, в связи с этим диафрагма освобождается и женщине становится легче дышать.
Уменьшается количество околоплодных вод.
Изменяется двигательная активность плода.
Центр тяжести тела беременной перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад (гордая поступь).
В связи с увеличением массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается.
Признаки готовности к родам:
Определение зрелости шейки матки:
1. «Незрелая» шейка матки - размягчена только по периферии. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Шейка отклонена кзади от проводной оси таза. Предлежащая часть через своды пальпируется плохо.2. «Созревающая» шейка матки размягчена не полностью. Влагалищная часть слегка укорочена. У первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, у повторнородящих канал проходим для одного пальца до внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Шейка отклонена от проводной оси таза. Наружный зев - на уровне верхнего края симфиза.
3. Не полностью «созревшая» шейка матки размягчена почти вся, лишь в области внутреннего зева еще определяется плотноватый участок; укорочена, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо. Влагалищная часть укорочена и истончена до 1 см и располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев - на уровне верхнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей.
4. «Зрелая» шейка матки - полностью размягчена, укорочена или резко укорочена. Шеечный канал свободно пропускает один и более пальцев и плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Предлежащая часть хорошо пальпируется через своды. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм). Влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне седалищных остей.
Чаще всего степень зрелости шейки оценивается по шкале Бишопа.
Оценка тонуса сократительной способности матки:
Регистрация тонуса матки и ее сократительной активности производится методом внутренней и наружной гистерографии. Внутренняя - радиометрический метод, хотя и предложен более 30 лет назад, применяется крайне редко. Наружная гистерография основана на использовании датчиков, прикладываемых к брюшной стенке. Раньше применялась механическая гистерография. Сейчас применяется ультразвуковая гистерография или токография. Метод показывает частоту схваток и их продолжительность, а при многоканальном отведении - регистрирует сокращения различных отделов матки. Обычно применяется кардиотокография, когда один датчик фиксирует частоту сердцебиения плода, а другой (другие) сокращения матки.Определение чувствительности матки к окситоцину (окситоциновый тест):
В течение 15 мин женщина должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя. Непосредственно перед проведением теста готовится раствор окситоцина. Для проведения теста необходимо 0,03-0,05 ЕД окситоцина.Чтобы получить такую дозу берут 0,2 мл окситоцина, что составляет 1 ЕД (в 1 мл содержится 5 ЕД). Разводят 1 ЕД в 100 мл физиологического раствора. Таким образом, в 1 мл приготовленного раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирается 5 мл такого раствора и вводится толчкообразно по 1 мл одномоментно с интервалом в 1 мин между каждым введением. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение должно быть прекращено с появлением реакции матки (ее сокращения).Тест считается положительным, если индуцированное ок-ситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения пробы, т. е. в результате введения 3 мл раствора (0,03 ЕД). Положительный тест говорит о том, что у женщины роды спонтанно наступят в течение 1-2 суток.
Цитологигеское исследование влагалищных мазков:
При помощи деревянного шпателя берут мазок с боковой стенки влагалища, врач-цитолог определяет, каких клеток многослойного плоского эпителия больше всего в мазке, который окрашивают специальными сложными методами и рассматривают под люминесцентным микроскопом. По типу мазка определяют готовность женщины к родам.1- й тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности не раньше, чем за 10 дней до родов. В мазке преобладают ладьевидные клетки (характерные для беременности клетки поверхностного слоя, отличающиеся от обычных поверхностных клеток). Много промежуточных клеток. Соотношение ладьевидных клеток и промежуточных соответственно 3:1. Лейкоцитов и слизи практически нет. Цитоплазма клеток резко базофильна (синей окраски). Эозинофильных клеток (красного или розового цвета) 1%. Пикноз ядер (очень маленькое ядро) в 3% случаев.
2- й тип мазка бывает незадолго до родов (за 4- 7 дней). Уменьшается количество ладьевидных клеток и увеличивается количество промежуточных. Соотношение 1:1. Появляются обычные поверхностные клетки. Эозинофильных клеток - 2%, с пикнотическим ядром - 6%.
3- й тип мазка. Роды совсем скоро (через 3-4 дня). Больше всего промежуточных клеток - 60-80% клеток, поверхностных клеток - 20%. Ладьевидных клеток мало. Эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом - 15%. Появляются лейкоциты и слизь.
4- й тип мазка. Роды вероятны очень скоро (завтра-послезавтра). Преобладают обычные поверхностные клетки, промежуточных клеток мало, а ладьевидных почти нет. Эозинофильных клеток - 20%, с пикнотическими ядрами - 20- 40%. Много лейкоцитов и слизи.
Акушерка не должна уметь различать эти мазки под микроскопом. Однако ее могут привлечь к взятию мазков, окрашиванию их по определенному рецепту. Она должна иметь некоторое представление об изменениях в слизистой влагалища, а самое главное - знать, о чем предупреждает ответ в анализах, которые она подклеивает в историю родов или карту беременных в женской консультации или на дородовом отделении.
Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки:
В конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам. При сроке 32-36 недель слизи в шеечном канале мало - 0,1- 0,15 мг («сухая шейка») - и отсасывается с трудом. Слизь не прозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует «симптом папоротника».При приближении к родам количество слизи увеличивается, и нарастает ее прозрачность, появляется «симптом папоротника» (т. е. при высушивании мазка проявляется феномен кристаллизации слизи, и она выглядит под микроскопом, как рисунок на морозном стекле, в виде фантастических красивых листьев).
Изменения со стороны плаценты:
При помощи ультразвуковой плацентографии специалисты определяют степень зрелости или старения плаценты.Маммарный тест:
При раздражении сосков (механически или теплая аппликация) в течение 3 мин от начала раздражения появляется сокращение матки, которое регистрируется токографом или рукой.Не обязательно проведение всех тестов (тем более не всегда есть возможность использовать специальные исследования), но необходимо оценить перед родами хотя бы зрелость шейки и возбудимость матки. Если нет признаков готовности к родам в 40 недель, и тем более позже, то вероятны осложнения (перенашивание, аномалии родовых сил, кровотечения и др.).
Применение спазмолитических, холинолитических и адрено-блокирующих средств у рожениц при поздних формах позднего токсикоза с целью регуляции родовой деятельности обусловлено тем обстоятельством, что нарушение моторной функции матки у беременных и рожениц при позднем токсикозе причинно связано с рядом медиаторных систем. Так, до настоящего времени недостаточно изучена роль сими это а дрена лавой системы в патологии сократительной функции матки, соагоянии внутриутробного плода в норме и при гипоксии у рожениц при позднем токсикозе беременных. Как известно, при токсикозе второй половины беременности в большем числе наблюдаются такие осложнения, как преждевременные роды, несвоевременное от-хояодение вод и т. д. (Е. С. Эстерйин, 1957, Д. А. Говоров, 1965, Г. Г. Хечииашвили, 1974, 1977 и др). Ряд аномалий родо-I вой деятельности^ могут быть обусловлены нарушениями в состоянии адренергаческой и хол-инергичесной систем: выделение норадреналина и адреналина, содержание ацетилхолина и хо-линэстеразы. Эти вопросы отражены в ряде исследований отечественны» ученых (А. Я. Братущик и со авт., 1969, М. А. Пет-ров-Маслаков, Л. Г. Сотников а, ОН. Аржанова, 1979 и др.). В работе С. И. Трегуба показано, что при отеке беременных содержание адреналина было как у здоровых беременных, а содержание норадреналина было значительно «иже. При нефро-патии содержание адреналина было выше, чем у здоровых беременных: 14,*^ миг ± 3,1 против 9,0 ± 2,9 мкг в "норме; нор адреналин- 16,5 ± 3,2 мкг против 27,0 ± 3,1 м"кг в норме. В исследованиях О. Н. Аржановой (1979) функциональное состояние катехоламинерпической системы определяли как в плазме крови шектрофлюориметричеоким методом в модификации Э. Ш. Матлиной (1965) и В. Г. Шаляпиной (1969) и в суточном количестве мочи тем же методом с использованием спект-рофлюориметра МРФ-2 А фирмы «Хитачи». Выявлены интересные закономерности. Так, гари физиологически протекающей беременности содержание адреналина и норадреналина в плазме кроки и в моче существенно не отличается от такового у здоровых небеременньвх женщин. Содержание катехоламинов в плазме увеличивается в два 1 раза во время родов, резко уменьшается в раннем послеродовом периоде, а затем быстро восстанавливается ко второму дню после родов. Эти данные свидетельствуют о нормальной функции аимпатснадреналовой системы у здоровых женщин во время беременности, родов и послеродового" периода. Вероятно, это обусловлено" тем, что в процессе беременности, как это показано обстоятельными эксшеримвнталь-«ыми исследованиями Sjoberg (1978) на морских свинках, а также исследованиями адренергической иннервации у человека Thorbert (1979). Thorbert И соавт П979) выявлено, с одной сто-
роны, что в пустом роге при унилатеральной беременности имеется мало функционирующих адренергичесиих нервов, но нет их дегенерации. В то же время выявлено уменьшение норадреналина содержится в шейке матки в конце беременности, что указывает на усиление нейтральной активности. Sjoberg (1979) показал, что к концу беременности имеется почти полное исчезновение адренерпичееких нервов мотки. Автор полагает, что: беременность вызывает снижение в магаке уровня норадреналина как результат нейробио логического процесса, с дегенерацией терминальных нервов. В исследовании Дж. Бэрнстока и М. Коста (1979) показано, что все периферические адренерги-ческие нейроны являются симпатическими постганглионарными клетками и все они имеют холинергичеекие возбуждающие входы их ЦНС, а некоторые из них имеют вжоды с внутренних органов. В настоящее время получены данные о наличии тормозного адренергического входа внутриганглионарного происхождения в некоторых ганглиях. Д. Е. Альперн (1963) доказал, что между адренергИ"Ческими. и хюлинергическими механизмами существует вваимокоррегирующие отношения. При этом усилен^ вое выделение адреналина или норадреналина стимулирует выделение ацетилхолина, как полагают, за счет снижения активности холинзстера"зы. Так, по данным М. А. Петров а -Маслако-ва с соавт. проследить такую закономерность у большинства беременных не представляется возможным. Эти данные представляют существенный интерес для акушерской клиники, так как за последние годы при лечении поздних токсикозов все шире стали применять аяренергичеекие вещества (И. И. Фрейд-лин, 1966, С. Г. Алиев, 1967, Л. Д. Спирина, 1970, И. В. Боро-дай, 1970, В. Н. Горовенко, 1975). Для наглядности приведен-"ых суждений приводим современную схему основных путей симпатической иннервации органов с дополнениями О. М. Ава-кян (1977). Аксоны нервных клеток ганглиев иниервируют сердце, гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов, интрамуралыные ганглии и железы. Эти аксоны образуют «длинные» постгангл"ионарные еимматичеакие нервы. Кроме того, имеются «короткие» постганглионарные симпатические нервные волокна", которые берут начало от клеток, образующих ганглии непосредственно у органов малого таза-матки и др. (Sjostrand 1965 и др.). По мнению О. М. Авакян (1977), «длинные» и «короткие» адренергические нервные волокна не являются обязательной частью периферических симпатических нервов, поскольку по крайней мере для двух органов установлены другие типы иннервации: надпочечники и потовые железы.
7.1. Регуляция родовой деятельности спазмолитическими и осодинолитическими средствами
В современном акушерстве центральной проблемой остается регуляция родовой деятельности, так как предупреждение па-
тюлюгического течения родов в значительной степени снижает перинатальную смертность. Внедрение в медицинскую практику новых препаратов спазмолитического действия значительно расширило" возможности практических врачей при лечении, аномалий родовой деятельности и при нарушении сократительной деятельности матки у рожениц при поздних токсикозах беременных, а также с целью подготовки беременных высокого риска при отсутствии биологической готовности к родам, что в известной степени позволило решить проблему гладко-мышечного тонуса манки. В настоящее время установлен ряд закономерных изменений физиологических и. биохимических показателей, когд"а происходит расслабление гладкой мускулатуры под влиянием спазмолитических средств: увеличение мебранного потенциала, наблюдаемое одновременно с угнетением опоит айвой или вызванной пиковой активностью, снижение потребления кислорода гладкими мышцами и содержания в них АТФ, повышение концентрации АДФ., АМФ и 1 циклического 3,5 - АМФ. Из приведенных кратких данных видно, что внедрение новых эффективных спазмолитических средств, а также их комбинаций и знание особенностей их действия мс-жет помочь врачу в выборе спазмолитика при необходимости его применения либо совместно с другими лекарственными средствами оксвтоцичаскотю действия, либо в условиях патологического течения родового акта, когда биохимические и биофизические показатели тканей организма могут быть настолько изменены, что могут "препятствовать проявлению расслабляющего эффекта "отдельных спазмолитических средств. Применение спазмолитических препаратов при осложненном течении беременности и родового акта при их систематическом введении будет способствовать укорочению длительности родов, профилактике и лечению аномалий родовой деятельности, особенно таких нарушений сократительной функции, пде отмечается повышение базйльнопо или основного тонуса матки. Эти мероприятия позволяют снизить родовой травматизм мягких родовых путей, а также травмы плода,и новорожденного. Важно также сочетанвое применение центральных и периферических н-холияоликов (спазмолитиков), особенно при первичной слабости родовой деятельности. Подобные сочетания важно использовать в клинической практике врача акушера-гинеколога, так как при помощи различных фармакологических средств можно управлять процессами 1 , протекающими в ганглиях, что является могущественным средством контроля над многими важнейшими функциями миометрия. В этой связи важно и другое: отсутствие барьера, подобного тематоэнцефалическому, делает нейроны ганглиев намного более доступными для различных^ веществ, введенных в кровь, чем нейроны центральной нервной системы. Дл"я акушерской практики важно также и холипозитивное действие некоторых спазмолитиков (гангле-
■рона, кватерона и др). При этом этот эффект проявляется на | (уровне поспганглмш арных холинергичвсмих синапсов. S
I Клинико-фармакологическая "характеристика ^спазмолитиков I
I Спазмолитин (дифацил, тразентин) относится к группе! Iцентральных холинолитических веществ, так как обладает вы- I (раженным действием на центральные холияергические синапсы.;!
■ Центральные холинолитики усиливают действие нейротропных Е
■ и анальгезирующих средств, а также оказывают, в отличие от |
■ м-холинолитиков, на высшую нервную деятельность облегчаю- 1 |щее влияние в виде усиления возбудительного и тормозного I
■ процессов, нормализации высшей нервной деятельности. Спаз- Е
■ мюлитш обладает сравнительно небольшой атропино<подобнюй " I активностью-1/20 атропина. Поэтому в терапевтических до-Изах он не оказывает влияния на величину зрачка, слюнную
I секрецию и частоту сердечных сокращений. Для акушерской I практики важно- при регуляции" родовой деятельности то, что "большую роль в спазмолитических эффектах препарата играет его М"ИОтрО"Пное действие, выраженное не хуже, чем у папаве- | рияа, в связи с чем сп"азмолитин применяется в клинике как 1 универсальное спазмолитическое действие оказывающий при I различных патологических состояниях внутренних органов. I Спазмолитику присуще блокирующее действие Ша вегетативные 1 ганглии, мозговой слой надпочечника и гипофиз адреналовую 1 систему. Прием спазмолитика в дозе 100 мг внутрь улучшает 1: условнорефлемторную деятельность человека, пак как спазмо- 1 литии в первую очередь оказывает действие на н-холинерги- 1 ческие структуры 1 подкорковых образований. Существенно и то, что благодаря центральному холиволитичеокому действию спаз-молитина, осуществляется блокада центральных холинореак-тивных структур и систем мозга, особенно ретикулярной формации, а также коры головного-"мозга, щредотвраацает перевозбуждение и истощение центральной нервной системы и тем м самым предупреждает шоковые состояния. Спазмолитин в ро- I дак может применяться в дозе 100 - 200 мг одаомратиго, внутрь Ё с интервалам в 2 - 3 часа между приемами. Общая доза! в процессе родов не должна 1 превышать 600 Mir внутрь. 1
Ганглерон. Препарат обладает ганглиоблокирующим, цент- 1 ральным холинолитическим, спазмолитическим и анестезирую- I щим действием. Ганглерон является стойким веществом, мед- 1 ленно гидролизующимся в организме. Препарат расширяет сосу- 1 ды, вызывая умеренный гипотензивный эффект. При заболева- Ц ниях сердечно-сосудистой системы у рожениц ганглерон в дозе Ц 1 - 3 мг/кг массы тела значительно подавляет рефлексы с серд- В ца, нормализует патологические сдвиги электрокардиограммы, || нормализует и улучшает питание миокарда, которое имеет место также и у рожениц при тяжелых формах позднего токсикоза, уменьшает поток сосудосуживающих импульсов к коронар-
ным сосудам. Кроме того, гавдиерон в дозе 0,5 - 1 мг/кг обесЦ печивает постепенное увеличение содержания кислорода в арте#г риальной крови через 20 - 30 минут и одновременно наблюдается значительное, но кратковременное увеличение содержания кислорода в венозной крови и увеличение объема и содержания кислорода и увеличение объемной скорости венозного кровотока. Артериальное давление снижается постепенно, уменьшаясь на 15 - 20 мм рт. ст. через 60 мин. после введения препарата в дозе 2 - 3 мг/кг. При увеличении дозы ганглерона до 2 - 5 мг/кг отмечается значительное увеличение содержания кислорода в крови на 30 - 70% по сравнению с исходным уровнем, что имеет огромное значение для плодов у матерей при позднем токсикозе с явлениями хронической гипоксии плода. Поэтому одновременно со спазмолитическим действием, удается добиться и улучшение в состоянии внутриутробного плода (В. В. Абрамченко, 1967) по данным фонокардиографии после введения ганглерона. Установлено в эксперименте и в клинике, что ганглерон оказывает на матку стимулирующее действие. При этом ганглерон блокирует проведение импульсов в парасимпатических ганглиях. Очень существенным является холинопо-зитивное действие ганглерона. Однократная разовая доза ганглерона 30 - 90 мг (1,5% раствор-4 -6 мл) внутримышечно или внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы.
Галидор-спазмолитик миот^опного действия. Галидор представляет собой препарат во много раз превышающий эффективность папаверина по спазмолитическому и периферическому сосудорасширяющему действию. Препарат обладает транквилизирующим и местноанестезирующим действием. Существенно отметить, что галидор является веществом малотоксичным и вызывает лишь иногда незначительные побочные явления. Установлено, что галидор при всех видах введения менее токсичен, чем папаверин. Тератогенное действие галидора изучалось на разнообразных животных и показано, что даже при введении очень высоких доз препарата с самого начала беременности, не было выявлено тератогенного действия вещества. Препарат обладает непосредственным миотропным действием и в концентрации в 2 - 6 раз меньшей, чем папаверин снимает спастические сокращения миометрия, вызванные окситоцином.
Галидор в дозе 1 - 10 мг/кг массы тела временно снижает артериальное давление, однако в меньшей мере и менее продолжительно, чем папаверин. Препарат выражение увеличивает коронарное кровообращение и снижает сопротивление коронарных сосудов. Выявлено, что в клинических условиях значительное периферическое сосудорасширяющее действие галидора выявляется, что имеет большое значение у рожениц с поздним: токсикозом, у "■ которых нарушена сосудистый тонус и микроциркуляция. Галидор оказывает профилактическое действие в отношении спазма периферических сосудов в условиях нарко-
■ ческую циркуляцию, что обеспечивает нормальный тканевой I обмен.
I Галидор может применяться у рожениц при сочетанном
■ позднем токсикозе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так ш как препарат оказывает резкое увеличение утилизации кисло-I рода миокардом и изменение соотношения концентрации окис-I ленных и восстановленных форм в сторону накопления в мио-1; карде восстановленных форм. Для акушерской практики наи-I"большее значение имеет висцеральное спазмолитическое дей-1 ствие галидора. Установлено, что галидор в дозе 50 - 100 мг I внутривенно при спастическом состоянии маточного зева ведет 1 к укорочению продолжительности периода раскрытия и периода i изгнания. Абсолютных противопоказаний к применению галидора не имеется. Побочные явления наступают очень редко и безопасны. Имеются сообщения о возможности препарата вызывать головокружение, тошноту, головную боль, сухость во рту и горле, сонливость. Дозировка: 1 таблетка содержит 100 мг галидора, 1 ампула (2 мл стандартного раствора) содержит 50 мг препарата. Рекомендуется вводить препарат во внутрь в дозе 1-2 таблетки (100 - 200 мг, внутрь) или 4 мл (100 мг), внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутривенно, медленно. На протяжении родового акта рекомендуется общая доза галидора 300 - 400 мг с интервалом в 2 - 3 часа.
Спазмоанальгетик - баралгин
В составе препарата содержатся три действующих компонента: анальгетик, спазмолитик и парасимпатомиметик. Как известно, патологические процессы, происходящие в человеческом организме, часто сопровождаются спазмами гладких мышц, особенно при избыточном содержании ацетилхолина, что может наблюдаться при некоторых формах аномалий родовой деятельности. Поэтому все процессы, связанные с повышенным тонусом гладких мышц, можно контролировать с помощью антихолинергических веществ. Практически же далеко не все антихолинергические вещества используются в качестве спазмолитиков. Дело в том, что кроме спазмолитического действия, антихолинергические вещества влияют также на функцию сердца, потовых, слюнных желез и т. п., что в ряде случаев является нежелательным.
Баралгин" состоит из нейротропных, миотропных и анальге-тических компонентов. Первый компонент действует подобно папаверину и поэтому он причислен к группе миотропных спазмолитиков с устойчивым эффектом. Его усваивают непосред- ; ственно клетки гладких мышц, а это ведет к тому, что он прекращает спазмы гладких мышц независимо от иннервации органов. Кроме ярко выраженного миотропного эффекта, эта субстанция оказывает и некоторое более мягкое нейротропное
(парасимпатолитическое) и антигистаминное действие. В результате этого одного лишь свойства удается получить нейро-миотропный спазмолитический эффект. Второй компонент является типичным представителем нейротропных спазмолитиков, которые действуют подобно атропину, но без его побочных эффектов. Парасимпатолитическое действие этой субстанции осуществляется за счет блокады передачи импульсов на периферические нервные окончания гладких мышц. Он действует также как ваготропный ганглиоплегик с блокадой парасимпатических ганглиев. Третий составной элемент - сильный центральный анальгетик, который снимает боли самого различного происхождения и при спастических состояниях способствует увеличению эффекта, производимого спазмолитическими компонентами баралгина.
Благодаря собственному миотропному действию эта субстанция - синергист первого компонента. Таким образом, преимущества баралгина можно сформулировать следующим образом: тщательно подобранная комбинация спазмолитиков с ней-ротропным миотропным действием и сильнодействующего центрального анальгетика открывает широкие возможности для применения в акушерской практике. Синергическое действие отдельных компонентов позволяет уменьшить дозы и тем самым снизить побочные эффекты как атропиновые, так и папавери-новые. Препарат является сильным спазмолитиком и анальгетиком без наркотического действия, токсичность препарата сведена до минимума, так как прежде всего пиразолоновый компонент не вызывает побочных явлений. Ценность препарата еще и в том, что его можно применять внутривенно, внутримышечно, внутрь, в свечах. В акушерской практике баралгин находит все более широкое применение с целью родоускорения и регуляции родовой деятельности, а также подготовки шейки матки к родам при отсутствии биологической готовности к родам, при тазовых предлежаниях плода, при различных формах позднего токсикоза.
Способ применения баралгина: внутримышечно или внутривенно по 5 мл стандартного раствора, повторное введение в родах рекомендуется через 2- 3 часа. При внутривенном введении баралгина действие начинается сразу, при внутримышечном введении через 20 - 30 минут (В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев, В. В. Морозов, М. В. Куталия-Изория, 1978).
Фентанил - производное пиперидина, но по силе анальге-тического эффекта превосходит морфин в 200, а промедол в 500 раз. Депрессорное влияние на дыхание у фентанила развивается параллельно анальгетическому, но менее выражено по сравнению с веществами этой группы. Фентанил оказывает селективную блокаду некоторых адренергических структур, что важно у рожениц при позднем токсикозе, в результате чего после его введения снижается реакция на катехоламины. Рас-
пад фентанила происходит достаточно быстро при участии рферментов печени. Надежным антидотом является налорфии. Дроперидол является одним из эффективных спазмолитиков!из группы нейролептических препаратов, особенно в сочетании |;с фентанилом. Установлено, что дроперидол вызывает умерен-|ную адренергическую блокаду, распространяющуюся преиму-■ щественно на а-адренорецепторы. Это действие дроперидола |лежит в основе гемодинамических эффектов: вазодилятации, | снижении периферического сопротивления и умеренной арте-"риальной гипотонии. Обладает спазмолитическим, седативным "действием, потенцирует действие наркотических, анальгетичес-ких препаратов, обладает противошоковым и противорвотным эффектом. Дозировка препаратов в родах: дроперидол - 5 - 10 мг (2 - 4 мл) и фентанил - 0,1-0,2 (2 - 4 мл) внутримышечно в одном шприце. Средняя одноразовая доза дроперидола равная 0,1 -0,15 мг/кг массы тела роженицы, а фентанила - 0,001 - 0,003 мг/кг.
Лечение патологического прелиминарного периода
у беременных при позднем токсикозе - как способ профилактики аномалий родовой деятельности
Как показали наши исследования по изучению моторной функции матки у беременных при позднем токсикозе, особенно при тяжелых ее формах имеются ряд нарушений сократительной функции матки. Важно при этом отметить, что тот патологический тип маточных сокращений, который устанавливается незадолго перед родами, имеет место и в начале родовой деятельности. Вот почему, при наличии патологического прелиминарного периода у данного контингента беременных, повышенной. маточной активности целесообразно для профилактики аномалий родовой деятельности и других осложнений нами разработана методика лечения при применении диазепама (седукт сена, реланиума, валиума, тазепама). Диазепам, как это показано фармакологическими и электрофизиологическими исследованиями, действует через лимбическую область, ответственную, согласно современным представлениям, за регуляцию и развязывание родовой деятельности. Диазепам необходимо вводить в дозе 20 мг/4 мл стандартного раствора) внутривенно, медленно на 20 мл стерильного физиологического раствора из расчета 1 мл препарата в течение 1 минуты, во избежание появления диплопии или легкого головокружения, возникающих при быстром введении препарата. Доза 20 мг седуксена рекомендуется как оптимальная и в то же время не дающая побочных осложнений. После введения препарата, в среднем через 6 - 8 часов устанавливается регулярная родовая деятельность, которая заканчивается спонтанными родами. Гисте-рографические исследования показывают, что после введения седуксена схватки приобретают более регулярный характер
и вместо малых маточных сокращений типа Альваре а появляются большие маточные сокращения типа Брекстон-Гикса, которые способствуют более быстрому созреванию шейки матки у беременных при позднем токсикозе, а также начинает преобладать маточные сокращения больше в области дна и тела, т. е. начинает проявляться в большем числе наблюдений так называемый «тройной нисходящие градиент» маточных сокращений, характерный для физиологического течения родов. Одновременно отчетливо начинает возрастать интенсивность маточных сокращений, несмотря на то, что длительность пауз между маточными сокращениями начинает удлиняться, отмечается также снижение повышенного базального (основного) тонуса матки на 6 - 8 мм рт. ст. Нормализация сократительной функции матки обусловлена уменьшением психического напряжения, страха, происходит нормализация центральных структур, расположенных в лимбической области и тем самым регуляция сократительной активности миометрия. Кроме того, отмечено изменение возбудимости миометрия по данным окси-тоцинового теста после введения диазепама. Это повышение окситоцинового теста после введения препарата, очевидно, обусловлено тем, что диазепам может иметь и другой механизм нормализующего действия на миометрий, т. е. повышает чувствительность окситоциновых зон, которые имеются в лимбической области и которые изменяют реактивность миометрия. Одновременно с диазепамом у беременных при позднем токсикозе и отсутствии биологической готовности к родам, особенно, если предстоит досрочное родоразрешение необходимо назначать спазмолитики центрального и периферического действия: спазмолитик в дозе 100 - 200 мг внутрь и раствор гач- ! глерона - 30 - 60 мг (1,5% раствор 2 - 4 мл) в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. С целью создания гормонального фона необходимо ввести по 20000 ед фолликулина 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов. Проведенные нами (В. В. Абрамченко с соавт., 1978) кольпоцитологические исследования при позднем токсикозе методом люминесцентной кольпоцитологии позволила установить, что при поздних токсикозах кольпоцитологические картины неоднородны, но наиболее тревожными в прогностическом отношении являются «дистрофические» мазки. Кольпоцитологический метод считается объективным тестом для оценки функции плаценты при позднем токсикозе и выделяется три стадии изменений кольпоцитоло-гической картины:
1-стадия - начальная - незначительные нарушения прогес-теронового воздействия, когда кольпоцитограммы не выходили за рамки нормы, 2 стадия - выраженная плацентарная недостаточность, имеет место преждевременный выход цитограмм в состояние «незадолго до родов» и «срок родов», и 3 стадия - заключительная - когда мазки соответствовали картинам вы-
Важенной деструкции плоского эпителия. Изучая кольпоцитб-Враммы при чистых формах поздних токсикозов беременных, Нш выделяем две группы по сроку беременности: 32 - 36 не-Кель и 37 - 41 неделя. Подобное разделение обусловлено тем, Кто с 37 недели беременности в норме начинается эндокринная Иодготовка организма женщины к родам. В каждой группе Веобходимо выделить 3 группы:
Щ I - гормональная насыщенность соответствует фактическо-Ну сроку беременности.
| II - повышение уровня эстрогенов относительно нормы для 1 данного срока беременности.
I III - снижение уровня эстрогенов относительно нормы для жданного срока беременности. Необходимо эти изменения в каж-|дой группе в отношении зстрогенной насыщенности проводить с учетом степени выраженности и длительности позднего токсикоза.
Установлено, что при любом сроке беременности и недлительном моносимптомном течении позднего токсикоза (отек беременных, гипертония беременных) реакция мазка соответствовала фактическому сроку беременности. При сроке беременности 32 - 36 недель при наличии выраженного (нефропатия I - III степени), но не длительно протекающего токсикоза (не более 2 - 3 недель), наиболее часто встречаются мазки второй группы, реакция мазка поднимается до 3 и даже 3 - 4. При выраженном, -длительном течении позднего токсикоза (свыше 3-х недель) как правило, имело место снижение уровня эстрогенов, относительно нормы для данного срока беременности (3 группа), с развитием дегенеративных изменений плоского эпителия. При сроке беременности 37 - 41 неделя, при выраженных степенях токсикоза, наиболее часто встречались мазки 3 группы, что объясняется наличием большого числа случаев с длительным течением позднего токсикоза. Четко установленных причин для подобных изменений во влагалищных мазках при поздних токсикозах не имеется, но можно предположить, что недлительное, патологическое воздействие выраженного позднего токсикоза на функцию плаценты приводит к нормализации компенсаторных возможностей, т. е. к усилению инкреторной функции, а соответственно к большому выбросу эстрогенов, как плацентой, так и надпочечниками плода. При длительном воздействии позднего токсикоза на функцию плаценты развивается раннее старение плаценты со снижением ее инкреторной функции, а следовательно и страданием внутриутробного плода.
В ночное время суток, если после введения эстрогенов и диазепама маточные сокращения беспокоят беременную и нарушают ритмику сна-отдыха, целесообразно вести повторно 20 мг диазепама в сочетании с 50 мг пипольфена и 40 мг раствора промедола. Если в течение последующего часа
после введения указанных препаратов беременная из-за маточных сокращений не может уснуть, то ей назначается стероидный наркотик ^виадрил Г в виде 2,5% раствора внутривенно, быстро, в количестве 1000 мг на 20 мл 40% раствора клюкозы. С целью профилактики возможного раздражения пунктируемой вены перед инъекцией виадрила вводится 5 мл 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем, после пробуждения, как правило, родовая деятельность или полностью прекращается на несколько суток или возникает регулярная маточная активность.
Регуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности
Как было уже отмечено, у рожениц при тяжелых формах позднего токсикоза увеличивается количество аномалий родовой деятельности, потребовавшая назначение родостимулирую-щих средств. В то же время в решениях XII Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов (Л. С. Персианинов) считать, что одним из наиболее эффективных медикаментозных средств является окситоцин, который необходимо назначать с обязательным применением спазмолитических средств при установившейся родовой деятельности. При дискоординированной родовой деятельности, проявляющейся главным образом несинхронными маточными сокращениями, пйпертонусом нижнего сегмента матки и другими симптомами, следует шире использовать спазмолитические и анальгетические препараты с учетом особенностей влияния фармакологических веществ на плод.
Применение спазмолитических средств при слабости родовой деятельности, как отдельно, так и на фойе применения родостимулирующих средств ведет к укорочению длительности родов у перво- и повторнородящих соответственно в среднем на 3 часа. Мы считаем целесообразным использовать предложение Т. А. Старостиной (1977) о возможности выделения
3 форм этой аномалии родовых сил в зависимости от степени тяжести ее и продолжительности родов.
I - первичная слабость родовой деятельности легкой степени (продолжительность родов до 19 ч.).
II - первичная слабость родовой деятельности средней тяжести (продолжительность родов 19 - 24 ч.).
III - тяжелая (упорная) первичная слабость родовой деятельности (продолжительность родов более 24 ч.).
При применении спазмолитиков при первичной слабости родовой деятельности наиболее выраженный спазмолитический эффект от применения спазмолитина отмечается при сохраненной шейке матки и при раскрытии маточного зева на 2 - 3 см. Применение спазмолитина при раскрытии маточного зева на
4 см и более не выявило более выраженного спазмолитического эффекта.
При сочетанном применении спазмолитина и раствора ган-глерона в указанных выше дозах также ведет к укорочению (длительности родов на 1 час у первородящих. У повторнородящих, напротив, указанное сочетание веществ ведет к удлинению родового акта также на час по сравнению с применением одного лишь спазмолитина. Поэтому у повторнородящих не выявлено более выраженного родоускоряющего эффекта сочетания спазмолитина и ганглерона и данное сочетание веществ может иметь применение при быстром раскрытии маточного зева у повторнородящих.
Применение раствора ганглерона при сохраненной, но незрелой шейки матки, или созревающей матки не приводит к спазмолитическому эффекту. При наличии зрелой шейки матки раствор ганглерона оказывает выраженный спазмолитический эффект как при сохраненной, так и укороченной шейке матки. При применении же раствора ганглерона при раскрытии маточного зева на 2 - 4 см не отмечается более выраженного спазмолитического эффекта.
Применение раствора галидора в дозе 50 - 100 мг, внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы у рожениц при слабости родовой деятельности выявлен наиболее выраженный спазмолитический эффект как у первородящих, так и у повторнородящих. Рекомендуется учитывать то обстоятельство, что применение галидора оказывает выраженный спазмолитический эффект при различных степенях раскрытия маточного зева, начиная с сохраненной шейки матки у первородящих. У повторнородящих наиболее высокий спазмолитический эффект отмечен при наличии сохраненной шейки матки.
Регуляция дискоординированной родовой деятельности
Наибольшие трудности в практической деятельности врача-акушера представляют роженицы, у которых отмечается затяжное течение родового акта, обусловленное" дискоординированной родовой деятельностью. Дискоординация родовой деятельности является одним из опасных патологических состояний как для матери, так и для плода, возникающих в процессе родового акта. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены и до настоящего времени недостаточно. Дискоординация родовой деятельности клинически наиболее часто выражается в отсутствии или значительном замедлении раскрытия спазмированного маточного зева или нижнего сегмента матки, несмотря на регулярный характер маточных сокращений. Характерными клиническими симптомами дискорди-нированной родовой деятельности являются: 1 - болезненные, сильные, иногда слабые схватки («маточный ревматизм» по терминологии старых авторов); 2 - резкое замедление раскрытия маточного зева; 3 - постоянные боли в области преимущественно поясницы, а также и внизу живота; 4 -отсутствие про-
движения предлежащей части при нормальных соотношениях между размерами таза и головки; 5 - отсутствие координированных маточных сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки с нарушением тройного нисходящего градиента маточных сокращений; 6 - раннее появление вод, окрашенных меконием, при этом интенсивность окрашивания вод по мере нарастания интенсивности дискоординации, с последующим присоединением патологических изменений на кардиото-кограмме по типу дип I или дип II.
При дискоординации родовых ели одним из ведущих симптомов клинических является значительные боли в области поясницы и крестца, беспокоящие роженицу и в интервалах между схватками, при этом интенсивность болей зачастую не соответствует силе маточных сокращений. Поэтому у данного контингента рожениц рекомендуется наряду со спазмолитическим эффектом добиваться также адекватной защиты от болевой травмы. Следует подчеркнуть, что применение спазмолитиков миог-ропного действия (спазмолитии, но-шпа, галидор), а также спазмоанальгетиков (промедол, морфин), холинолитических средств (ганглерон, пентамин, кватерон) наиболее эффективно у рожениц при позднем токсикозе в сочетании со слабостью родовой деятельности. Однако эти вещества при дискоординации родовой деятельности дают кратковременный эффект.
Наиболее высокий спазмолитический эффект при дискоор-динированной родовой деятельности в плане регуляции маточных сокращений, получения центрального анальгетического эффекта получен при использовании спазмоанальгетика барал-гина, а также длительной перидуральной анальгезии по методике, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН \ (Е. А. Ланцев с соавт., 1978).
Применение баралгина при дискоординированной родовой деятельности ведет к укорочению длительности родов в среднем на 4 часа. Длительность второго и третьего периода родов остаются без изменений. Рекомендуется при определении показаний и времени введения баралгина учитывать следующие особенности. У первородящих отмечен высокий спазмолитический и нормализующий эффект на сократительную функцию матки при сохраненной и зрелой шейке матки. При выявившемся затяжном течении родового акта, обусловленном дискоординацией родовых сил, у первородящих наиболее целесообразно применять препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более. При этом средняя продолжительность родов после применения баралгина при раскрытии маточного зева на 5 - 6 см не превышала 12 часов, а при раскрытии маточного зева на 7 см и более не превышает 5 - 6 часов. По данным проведенных нами гисте-рографических исследований баралгин ведет к снижению ба-зального тонуса на 5 ~ 6 мм рт. ст., увеличению интенсивности маточных сокращений и увеличению длительности схватки.
Регуляция при чрезмерной родовой деятельности
С целью регуляции родовой деятельности при чрезмерной родовой деятельности рекомендуется применение сочетания нейро-тропных средств (аминазина или пропазина в дозе 25 мг) в сочетании с раствором промедола - 40 мг и пипольфена - 50 мг, внутримышечно, а при отсутствии эффекта - дополнительно применяется эфирный наркоз в течение 1 - 2 часов.
Высокий регулирующий эффект дает применение ингаляций фторотана в концентрации 1,5 - 2 об% (М. А. Петров-Масла-ков, В. В. Абрамченко, 1977). При этом, применение фторотана приводит буквально в первые 2 - 5 минут, особенно у рожениц с гипертензивными формами позднего токсикоза, к нормализации родовой деятельности, а при даче фтор тана свыше 2 об% -полная остановка родовой деятельности. Одновременно отмечается и нормализация сердцебиения плода. Однако следует отметить, что ингаляции фторотана при чрезмерной родовой деятельности не является этиопатогенетическим фактором лечения чрезмерной родовой деятельности. Если не устранена причина чрезмерной родовой деятельности, а также если ингаляции фторотана продолжаются менее 20 - 30 минут, то после прекращения ингаляций фторотана может вновь возникнуть чрезмерная родовая деятельность.
За последние годы появляются единичные сообщения об успешной регуляции родовой деятельности бета-миметическими препаратами (партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил и др (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979).
В заключение необходимо подчеркнуть, что дифференцированное применение спазмолитических препаратов при позднем токсикозе беременных с учетом вида аномалии родовых сил, времени введения препарата, степени раскрытия маточного зева, дозы и способа введения веществ, ведет к укорочению длительности родов как у первородящих, так и повторнородящих в среднем на 3 - 4 ч. Сочетанное применение центральных и периферических н-холинолитиков (спазмолитина и ганглеро-на) в указанных выше дозировках рекомендуется применять с целью корригирующего действия на сократительную функцию матки в области тела и нижнего сегмента матки. Применение спазмолитика галидора наиболее показано у рожениц при гипо-динамической форме слабости родовой деятельности, так как препарат ведет к усилению интенсивности и увеличению частоты схваток в два "раза сразу после его введения внутривенно. Сочетанное применение спазмолитина и ганглерона рекомендуется применять у рожениц при слабости родовой деятельности в самом начале периода раскрытия при установившейся родовой
деятельности. Применение баралгина наиболее показано при затяжном течении родового акта, обусловленного дискоордини-рованными маточными сокращениями, повышенного основного, (базального) тонуса матки. Рекомендуется при использовании ^ спазмолитиков и других средств, влияющих на функцию мио- ■" метрии в качестве объективного контроля использовать наруж- * ную токографию. Применение спазмолитических средств, на- [. ряду с укорочением общей продолжительности родового акта, ■ приводит также к уменьшению количества асфиксий плода и! новорожденного, снижению частоты оперативного родоразреше-ния, травм мягких родовых путей, мышц промежности и тазового дна у рожениц при позднем токсикозе беременных (М. В. Куталия-Изория, 1979).
Регуляция родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременных адреноблокирующими средствами.
Регуляция родовой деятельности ,
новым отечественным препаратом - пирроксаном
Нейротропные средства, особенно из группы производных фенотиазиновного ряда нашли широкое применение при лечении поздних токсикозов (Л. С. Персианинов, 1962, М. И. Анисимо-ва, 1962 и др.).
Нами (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, {■ Д. И. Варфоломеев, 1975, 1976) разработана новая методика лечения и регуляции сократительной деятельности матки у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза. Предпосылкой к применению препарата явились особенности его фармакодинамики. Пирроксан обладает выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973). В то же время известно, что адреноблокирующие свойства веществ проявляются в первую очередь в гипотензивном эффекте. Экс- ~ периментальные исследования С. С. Крылова и Н. Т. Старых показали, что механизм гипотензивного влияния пирроксана, по-видимому заключается в способности препарата блокировать адренореактивные системы, находящиеся в стенках сосудов. Центральный адреноблокирующий эффект пирроксана выражен слабее, чем у аминазина. Пирроксан не блокирует передний гипоталамус, где, как известно, образуется оксито-цин. Он интенсифицирует обмен серотонина, который, как показано в исследованиях Н. С. Бакшеева, Ж. Т. Зубченок, Ю. Л. Рахвальского (1970), Е. Т. Михайленко (1978, 1980), играет важную роль в развитии и поддержании сократительной деятельности матки. Пирроксан обладает выраженным и избирательным действием адреноблокирующим (периферическим и центральным), особенно в отношении структур (ядер) заднего гипоталамуса, Здесь нельзя не отметить того, что од-
ним из основных достоинств, важных для акушерской практики пирроксана является то, что препарат является высоко эффективным лекарственным препаратом для лечения и профилактики заболеваний и состояний, основу которых составляет чрезмерное повышение симпатического тонуса - гиперсимпатикото-ния, которая наблюдается у рожениц при позднем токсикозе (А. П. Николаев, 1972 и др). Одновременно пирроксан эффективен при психическом перенапряжении и в обычной разовой дозе (1 - 2 таблетки) усиливает внимание и умственную работоспособность и устраняет чувство тревоги, напряженности. Прием пирроксана перед сном способствует быстрому засыпанию, а пробуждение протекает легко и возникает состояние полноценного отдыха. Лечебный эффект от приема пирроксана наступает в течение 30 - 40 минут, при этом нормализуется артериальное давление, снимается тахикардия, устраняется состояние эмоциональной напряженности (чувство страха, тревоги). Высокая лечебная эффективность пирроксана при названных состояниях объясняется способностью пирроксана нормализовать патологическое возбуждение заднего отдела гипоталамуса, которое имеет место при этих заболеваниях и, вероятно, при других патологических состояниях, в основе которых лежит гиперсимпатикотония. Способ применения: внутрь (в таблетках), подкожно и внутримышечно.
Рекомендуемые дозы: внутрь - 0,015 в таблетках (1-2 таблетки 1 - 3 раза в день) или 1 - 3 мл 1 % раствора 1 - 3 раза в день. Семилетний опыт применения пирроксана в медицинской практике не выявил противопоказаний. Препарат пирроксан разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава РФ (протокол № 9 от 12 мая 1967) и приказом Министра здравоохранения РФ № 712 от 6 ноября 1969 для применения в медицинской практике.
С. С. Крылов, Н. Т. Старых подробно изучили фармакологическую характеристику пирроксана и показали, что в действии адреналина на АД обычно, наблюдается двухфазность. Внутривенное введение адреналина вначале вызывает кратковременный подъем АД, вслед за тем происходит его снижение н?иже исходного уровня. Подъем АД, после введения катехола-|минов связан с возбуждением альфаадренорецепторов, а депрес-:орная реакция с возбуждением бета-адренорецепторов. Под }лиянием активных а-адреноблокирующих веществ развития 1епрессорного эффекта адреналина вместо прессорного связано t блокадой а-адренорецепторов и с.сохранением функции в-ре-цепторов (Ahlquist, 1948, 1962). Прессорное действие норадре-налина тормозилось препаратом слабее по сравнению с адреналином (эффект норадреналина уменьшался на 50%, но не извращался). Именно поэтому целесообразно использовать пирроксан в акушерской практике, ибо как показывают исследования, проведенные в нашем Институте О. Н. Аржановой
(1979) при нефропатии во время беременности содержание реналина и норадреналина в плазме крови увеличивается в два раза и зависит от степени тяжести токсикоза. Содержание кате-холаминов в моче прогрессивно снижается. Автором установлена корреляция между повышением уровня норадреналина в крови и формой позднего токсикоза. Важнейшей стороной этих исследований является также и то положение, что уровень кате-холаминов в плазме крови родильниц, перенесших поздний токсикоз, восстанавливается медленно, достигая нормы к 8 дню послеродового периода. Выделение адреналина и норадреналина с мочой даже к моменту выписки не достигает нормального уровня.
Повышение активности катехоламинергических систем при позднем токсикозе беременных является одним из патогенетических звеньев развития токсикоза. Применение же средств, нормализующих активность симпато-адреналовой системы, в частности, пирроксана, должно приводить к благоприятному клиническому эффекту у беременных при гипертензивных формах позднего токсикоза. В опытах на изолированных гладко-мышечных органах пирроксан оказывал адреноблокирующее действие. Это действие распространялось на а- и в-адренерги-ческие рецепторы, заложенные в гладкой мускулатуре различных органов (рог матки у морской свинки, например и др). Однако следует все же подчеркнуть, что пирроксан блокирует преимущественно а-адренорецепторы, независимо от места их локализации. Так, в опытах на изолированном роге матки С. С. Крылов и Н. Т. Старых у кроликов пирроксан в концентрации 1.10" 6 блокировал реакцию на мезатон и ослаблял сократительный эффект норадреналина от 62 до 92%. Пирроксан по сравнению с другими соединениями (пипероксан, аминазин, галоперидол) является наиболее активным периферическим ад-реноблокатором. Он оказывает адреноблокирующий эффект в относительно малых дозах (0,1 мг/кг), когда еще не проявляется нейроплегическое действие. Пирроксан также активнее галоперидола и аминазина в отношении торможения а-адрено-рецепторов изолированных органов (изолированный рог матки и др.) примерно в 1,5 - 2 раза. Пирроксан наряду с периферическим адреноблокирующим действием обладает сильным и продолжительным гипотензивным эффектом с длительностью его более 4 часов. В дозе 1 мг/кг снижает АД на 57,5%, дибазол в Дозе, 0,5 мг/кг только на 4 - 6%, при этом гипотензивный эффект наступал через 2 - 6 минут. Аминазин уступает по гипотензивному действию пирроксану. В опытах на собаках внутримышечное введение пирроксана вызывало снижение АД на 50% с 70 мм рт. ст. до 35 мм рт. ст. без изменений электрокардиограммы, при приеме внутрь в дозе 1 мг/кг снижение АД наступало через 20 - 30 минут и было выражено меньше, чем при внутримышечном введении. Препарат также оказывает от-
четливый коронарорасширяющий эффект. Кроме того, изучено влияние пирроксана на ганглионарную передачу в различных ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы. Препарат нарушает передачу нервного импульса с постганглио-нарных окончаний симпатического нерва на адренореактивные структуры, т. е. обладает адреноблокирующим действием. Гипотензивный эффект также в основе имеет адреноблокирующее действие препарата. В то же время пирроксан оказывает слабое влияние на н-холинорецепторы периферической нервной системы. Чувствительность м-холинорецепторов заметно не изменяется под влиянием пирроксана. Препарат обладает слабым папавериноподобным действием, не угнетает рецепторы серо-тонина. Существенно, что препарат обладает низкой токсичностью. Выраженное действие на ЦНС обусловлено блокирующим влиянием вещества на адренореактивные структуры задне-латерального гипоталамуса, что клинически показано его введение при состояниях резкого возбуждения, беспокойства и тревоги и оказывает также блокирующее влияние на адренореактивные структуры ретикулярной формации. Препарат в отличие от других средств, обладающих адреноблокирующим действием (аминазин, галоперидол) оказывает более мягкое влияние на ЦНС и обладает более узким спектром действия, т. е. он яв-
| ляется более чистым адреноблокатором.
С. С. Крыловым разработаны экспериментальные предпосыл-
(Ки лечебной эффективности препарата в опытах на обезьянах (павианах-гамадрилах) в устранении гипертензивных состояний. Внутримышечное введение пирроксана в дозе 0,5 мг/кг приводило к снижению максимального АД на 29% и минимального АД на 29% и минимального АД на 45%. При увеличении дозы до 0,75-1,0 мг/кг падение АД наступало в первые 6-15 минут и примерно через 1 час оно достигало своего максимума и в последующие 2 часа оно оставалось на низком уровне: максимальное в среднем на 27% и минимальное на 46%. Восстановление АД происходило медленно в течение 3 - 4 дней. Таким образом, пирроксан эффективен при состояниях, связанных с патологическим возбуждением тонуса симпатической нервной системы.
Под нашим наблюдением находилось 169 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. У 157 (92,8%) из них была чистая форма позднего токсикоза и у 12 (7,2%)-сочетанная (токсикоз развился
| : на фоне гипертонической болезни I - II стадии). По степени
" тяжести токсикоза больные распределялись следующим образом: гипертония беременных была у 25 (4,8%) женщин, нефро-патия I степени у 86 (51%), II степени у 32 (18,9%), III степени-у 21 (12,3%) и преэклампсия у 5 (3,0%). Препарат вводили внутримышечно (1% раствор - 1-2 мл 1-3 рааа в сут-
: ки) 129 женщинам и внутрь назначали по 15 мг 2 - 3 раза в сутки у 40 женщин (2 группа). Во время родов пирроксан
применяли только парентерально. Изучение динамики АД (из- меряли до и спустя 30 - 60 минут после введения препарата, через 2 - 4 ч.) показало, что в I группе систолическое АД под; влиянием препарата у 119 (92,5%) ±8,1% (женщин снизилось на 10 -30 мм рт. ст., а диастолическое АД у 112 (86,9 ±11,2%) на 5 - 20 мм рт. ст. Во 2-й группе снижение систолического АД на 5 -20 мм рт. ст. было отмечено у 33 (82,5 ±6,0%) рожениц и диастолическое у 39 (97,5 ±6,0%). У остальных женщин гипотензивный эффект отсутствовал, несмотря на повторное введение препарата. Сравнительно быстро наступал седативный эффект - через 2 - 4 часа в зависимости от способа введения препарата, особенно заметный у эмоционально неустойчивых женщин. У родильниц, до приема препарата страдавших бес-соницей, улучшался сон (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, : Л. Н. Гранат, 1975). Определенный интерес представляет изучение влияния пирроксана на лактацию. У родильниц, перенесших поздний токсикоз беременных, часто отмечаются нарушения лактации. По данным В. П. Мирошниченко (1957), недостаточная лактация встречается у 74% родильниц, страдавших поздним токсикозом беременных, по данным Л. Н. Граната, 3. В. Светловой, Т. А. Кучеренко (1967) у 20,4%. Нами изучено влияние пирроксана на лактацию у 93 матерей. Учитывали суточное количество молока и проводили биохимическое исследование его в динамике с определением общего и сывороточного белка по микрометоду Кьельдаля, лактозы по Бертрану и жира в бутирометрах Гербера. У 83 (89,3%) родильниц, леченных пирроксаном, лактация была нормальной у 1 (1,1%)-повышенной и у 9 (9,6%)-пониженной. Данные о химическом составе молока у родильниц, получавших пирроксан, показали, что под влиянием пирроксана не отмечается значительного изменения качественного состава молока по сравнению с контрольной группой. Однако содержание лактозы в молоке у женщин, леченных пирроксаном, несколько выше, чем в контрольной группе. Анализ лактационной функции говорит об отсутствии отрицательного влияния препарата на лактацию у больных, поздним токсикозом. Механизм влияния препарата на лакто-поэз требует дальнейшего изучения.
Регуляция родовой деятельности пирроксаном
Одной из актуальных проблем современного акушерства является регуляция родовой деятельности у рожениц при различных формах позднего токсикоза (Л. С. Персианинов, 1971, В. С. Смирнова, Л. Е. Маневич, И. Й. Левашова, 1974, Л. П. Суханова, 1976; Insler, Homburg, (1979) и др.).
При этом одной из важных предпосылок при назначении препаратов с целью регуляции сократительной активности матки у данного контингента рожениц является повышенная активность симпатической нервной системы (гиперсмпати) - кото-
ния (А. П. Николаев, 1972, Jenny, 1963, Hauser, Mamboufq, 1973) и преобладание в клинической картине сосудистых нарушений В. Н. Горовенко, 1975 и др). Как известно, медиатор симпатических нервов, обильно иннервирующих матку - нора-дреналин оказывает угнетающее влияние на сократительную деятельность матки (Wurtman, Chu, Axelrod, 1963), а адреналин, вырабатываемый мозговым слоем надпочечников, вызывает расслабление миометрия в последнем триместре беременности (С. В. Аничков, 1974). Отсюда понятно, что блокада адре-норецепторов матки, вызываемая применением адренорецепторов блокирующих препаратов, в частности, пирроксана, может предупредить угнетающее влияние медиатора норадреналина и гормонального адреналина на моторику матки женщины во время родов. Проведенные на базе акушерской клиники исследования О. Н. Аржановой (1979) показали, что содержание норадреналина в плазме крови во время родов при отечной форме позднего токсикоза в 1,3 раза, а при нефропатии в два раза ниже, чем при нормальных родах. Полученные данные говорят о снижении функциональных возможностей катехола-минергических систем во время родов при позднем токсикозе. Увеличение числа осложнений в родах, наблюдаемых у женщин с токсикозом, коррелирует со степенью снижения активности симпато-адреналовой системы. Исходя из этих данных, при ведении родов у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза необходимо применять такие средства, которые не только бы обеспечивали нормализацию артериального давления, но и оказывали бы благоприятное влияние на моторную функцию матки. С целью регуляции родовой деятельности мы применили у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза пирроксан у 82 рожениц (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, В. В. Корхов, Д. И. Варфоломеев, 1976). Первородящих было 60 рожениц, повторнородящих - 22 роженицы. Средний возраст рожениц составил 27 ± 0,7 лет. По степени тяжести токсикоза роженицы распределились следующим образом: нефропатия I степени у 55 (67%), нефропатия II - III степени у 27 (33%). Чистая форма токсикоза по классификации С. М. Беккера была у 61 (74,5%) и сочетанная -у 21 (25,5%).. У 4 40 рожениц сократительная деятельность матки изучалась методом непрерывной регистрации внутриматочного давления методикой и аппаратурой, разработанной в НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976). Внутренняя гистерография осуществлялась по принципу прямого измерения внутриматочного давления при помощи открытого полиэтиленового катетера, вводимого в амниотический мешок через цервикальный канал. Исследования проводились в динамике на протяжении всего периода раскрытия и периода изгнания. В общей сложности математической обработке под-
вергнуто свыше 5000 сокращений матки, анализ полученных данных проводился по 16 параметрам за каждые 10 минут.
Методика введения пирроксана. При раскрытии даточного зева на 3 - 4 см и установлении регулярной родовой деятельности вначале вводился пирроксан в дозе 15 мг (1,5% - 1 мл), внутримышечно с целью определения чувствительности организма роженицы к препарату. Если при этом артериальное давление не снижалось, то доза увеличивалась до 30 мг (1,5% - 2 мл), внутримышечно. Последующее введение препарата допустимо лишь спустя 1,5 - 2 часа. Ортостатического колапса при использовании пирроксана мы не наблюдали. Противопоказаний к применению препарата во время родов не выявлено. Гипотензивный эффект отмечен у 75 (91,5%) рожениц. Продолжительность родов у первородящих с пирроксаном составила 13,1 ±0,3 ч., у повторнородящих -8,1 ±0,4 ч. В контрольных исследованиях без введения пирроксана средняя продолжительность родов составила у первородящих 17 ч. 35 мин ± ±18 мин., и у повторнородящих - 9 ч. 38 мин ± 26 мин. (Р< 0,001). Таким образом, отмечено стастически значимое укорочение длительности родов у первородящих.
При этом до введения пирроксана средняя продолжительность родов составила 6,8 ± 0,85 ч., у первородящих и 4,5 ± ± 0,69 ч. у повторнородящих, то после введения пирроксана соответственно 5,2 ± 0,3 ч. и 3,9 ± 0,48 ч. Слабость родовой деятельности отмечена у 6 (7,4%) первородящих женщин против 40% в контрольных исследованиях. Не выявлено отрицательного влияния пирроксана в применявшихся нами дозировках на состояние внутриутробного плода и новорожденного. Средняя оценка по шкале Апгар составила 8,7 ± 0,47 балла. Асфиксия новорожденных была у 2 детей (2,4%), в контрольных исследованиях (1755 детей) у 2,5% при поздних токсикозах. Один ребенок умер в связи с пневмонией. Средняя величина кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периодах составила 155,7 ± 17,6 мл против 251 ± 18 мл в контроле. Кровопотеря свыше 500 мл отмечена у 4 (4,9%) против 12,6% в контроле (Р = 0,05). Родоразрешающие операции были применены у 7,4% рожениц с применением пирроксана против 12% в контрольных исследованиях.
Изучение сократительной деятельности матки у рожениц по данным внутренней гистерографии у 35 первородящих и 5 повторнородящих показало, что после введения пирроксана отмечается статистически достоверное различие, при обработке данных с определением доверительных интервалов по Р. Б. Стрелкову (1966), в ряде показателей моторной функции матки. Так, отчетливо возрастает общее внутриматочное давление схваток, тонус матки, интенсивность «чистых» схваток, уменьшается длительность интервалов между схватками, ско-
рость повышения внутриматочного давления во время схваток, "" точнее систолы и диастолы, повышается импульсное давление. У рожениц, при наличии болезненных схваток, страдающих поздним токсикозом, нами (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, Д. И. Варфоломеев, 1976) разработана методика сочетанного применения а-адреноблокатора - пирроксана с промедолом. Подобное сочетание было применено у 69 рожениц. Вначале вводится пирроксан по описанной выше методике и через 30 - 60 минут вводится 20 - 40 мг промедола. При недостаточном эффекте повторное введение прапаратов допустимо через 2 - 3 часа. У 58 рожениц (85%) отмечен выраженный гипотензивный и обезболивающий эффект. Не отмечено неблагоприятного влияния данного сочетания веществ на организм роженицы, сократительную деятельность матки и состояние внутриутробного плода и новорожденного. При применении пирроксана, а также его сочетания с раствором промедола по приведенной выше методике выявлено уменьшение частоты оперативного родоразре-шения у рожениц при гипертензивных формах позднего токсикоза (В. В. Абрамченко, Л. Н. Колодина, Н. И. Донцов, 1976). Положительное влияние пирроксана в плане регуляции родовой деятельности, а также ее усиление, вероятно, связано с тем, что, с одной стороны, фармакологическая блокада адренорецеп-торов матки не только подавляет релаксирующий эффект в отношении матки катехоламинов, но и одновременно усиливает стимулирующее действие серотонина на контрактильную активность миометрия, как это показано в исследованиях И. В. Дуда, И. М. Старовойтова, А. И. Балаклеевского, Д. И. Будреви-ча (1973). Возможно, что под влиянием пирроксана создается в крови и в ткани матки такое оптимальное соотношение количеств моноаминов (адреналина, норадреналина и серотонина), которое способствует нормализации родовой деятельности (Н. С. Бакшеев, 1973). Очевидно, в механизме нормализующего действия пирроксана, являющегося не только периферическим, но и центральным адреноблокатором (С. С. Крылов, Н. Т. Старых, 1973), на сократительную деятельность миометрия во время родов имеет определенное угнетающее влияние препарата на центральные адренергические системы, в частности, и на так называемые, симпатические центры, локализованные в задней гипоталамической области.
Применение пирроксана для лечения остаточных явлений гипертензивной формы позднего токсикоза в пуерперии
Одним из программных вопросов на IV съезде акушеров-гинекологов РСФСР (1977) был вопрос о реабилитации женщин после акушерской патологии. По данным Ю. И. Новикова (1977) выявлены неврологические симптомы и гипертензия даже спустя 2 - 3 года после перенесенного тяжелого токсикоза беременных.
При позднем токсикозе многие показатели в организме женщины не достигают нормального уровня к 8 - 10 дню (В. И. Грищенко, 1968, 1977, О. Н. Аржанова, 1979). Наши данные показывают (В. В. Абрамченко, 1973), что даже при применении в родах высокоэффективных холинолитических и адреноблокирующих и обезболивающих средств после родов у 30% родильниц остается повышенным АД, особенно при со-четанных формах позднего токсикоза. Тут необходимо указать, что выбор формакологических средств при реабилитации родильниц, перенесших поздний токсикоз, должен проводиться не только с учетом особенностей самого токсикоза, но и особенностей лактационной функции у подобных женщин. В этом плане результативным оказался пирроксан. В процессе наблюдения над 130 родильницами, леченными пирроксаном (Л. Н. Колодина, В. В. Абрамченко, 1977) прежде всего обращало на себя внимание седативное влияние препарата, особенно отчетливо выраженное у эмоционально неустойчивых женщин. Гипотензивный эффект отмечен у 90% родильниц. Результаты анализа лактационной функции свидетельствуют о благоприятном влиянии пирроксана на лактацию у больных поздним токсикозом. Так, гипогалактия наблюдалась у 8,5% леченных пирроксаном родильниц против 19,2% в контроле. При биохимическом исследовании установлено, что в молозиве женщин, леченных пир-роксином, достоверно выше белка по сравнению с содержанием белка в молозиве женщин контрольной группы. В зрелом молоке таких родильниц больше молочного сахара. Механизм благоприятного влияния пирроксана на лактацию требует изучения.
Вполне возможно, что препарат, блокирующий адренореак-тивные системы, предупреждает повреждающее действие избыточного количества норадреналина на адренореактивные системы и сопряженные с ними процессы в молочной железе.
Нарушение же функции симпато-адреналовой системы характерно для больных поздним токсикозом (Л. В. Тимошенко, . 1968, О. Н. Аржанова, 1979 и др). По аналогии с другими транквилизирующими средствами нельзя исключить влияние пирроксана на гипоталамические центры, которые ведают секрецией пролактин-ингибирующего фактора. Клинические наблюдения о лактопоэтическом действии пирроксана согласуются с экспериментальными данными об угнетающем эффекте пирроксана на активность ФСГ в гипофизе, что позволяет предположить возможность растормаживающего влияния препарата на секрецию пролактина (В. В. Корхов). В послеродовом периоде пирроксан может применяться либо внутримышечно по 1-2 мл 1,5% или 1% раствора 2 - 3 раза в день или внутрь по 30 мг 2 - 3 раза в день. Курс лечения 5 - 8 дней.
Противопоказанием для лечения пирроксаном является артериальная гипотония любой этиологии. С целью профилактики
возможного ортостатистического коллапса родильница в тече-1 ние двух часов после введения внутримышечного препарата | должна соблюдать постельный режим.
Регуляция родовой деятельности
бетамиметическими препаратами
(партусистен, ютопар, ритодрин, бриканил)
В литературе имеются единичные сообщения о сочетанном применении блокирующих бета-адренергических препаратов для вызывания и стимулирования родов. Так, в работе Urban (1973, 1977) с этой целью применялся пропранолол (индерал). Автор применял препарат тогда, когда матка не реагировала на окситоциновый тест по Смиту. Индерал вводился в дозе 1 - 3 мг, при этом после введения 1 мг препарата отмечено, что матка начинает сокращаться более сильно. Если в последующем вводился окситоцин по 8-12 капель в минуту (5 ед на 500 мл физиологического раствора) вместе с индералом в дозе 1 - 2 мг, то развивалась нормальная родовая деятельность. В то же время применение индерала при нормальной родовой; деятельности ведет к ее дискоординации.
> Нами с целью регуляции родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе при наличии дискоординированной и чрезмерной родовой деятельностью был применен у 40 рожениц (10 из них повторнородящие) партусистен, путем внутривенной капельной инфузии. Обоснованием к применению бета-мимети-ков в родах послужили следующие обстоятельства. Нами (В. В. Абрамченко, 1973) при изучении активности системы гистамин-гистаминаза по методу Г. Н. Кассиля и И. Л. Вайс-фельд выявлено, что у рожениц при позднем токсикозе беременных особенно при наличии выраженного психомоторного возбуждения в родах при наличии болезненных схваток возрастает количество гистамина в 2 раза и более по сравнению с данными при нормальном течении родового акта. При применении нейротропных средств отмечено снижение в 2,5 раза концентрации гистамина в крови. Активность гистаминазы, как до, так и после введения препарата не изменяется. Выявлена четкая корреляция между содержанием гистамина и характером родовой деятельности по данным трехканальной наружной гис-терографии: при повышенном количестве гистамина отмечается бурная родовая деятельность. Поэтому применение адренерги-ческих веществ является благоприятным фактором в плане нормализации родовой деятельности у данного контингента рожениц. Р. Ф. Сахарова (1969) также показала, что быстрые |^ роды протекают на фоне более высоких концентраций гистамина как в организме матери, так и внутриутробного плода. В связи с применением адренергических веществ с целью регуляции родовой деятельности нами изучена активность симпато-адреналовой системы у рожениц при позднем токсикозе.
Электрофизиологическими исследованиями установлено, что изменения функционального состояния коры под влиянием адреналина обусловлено не непосредственным влиянием его на кору, а усилениием тонизирующих влияний восходящих активирующих систем. Так, в исследованиях, Н. Н. Трауготт с соавт. (1968) было показано, что в период действия аминазина гипо-таламо-гипофизарная система становится недоступной стимулирующему действию адреналина, к которому эта система обычно бывает высоко чувствительной. Нами также не выявлено изменения содержания адреналина, норадреналина, дофамина и дофа после введения аминазина (определение указанных биогенных аминов проводилось по методике Э. Ш. Матлиной с соавторами). По нашим данным из 11 рожениц при определении концентрации адреналина до и после введения адреноли-тических средств (аминазина) средняя концентрация адреналина равнялась 2,77 ± 0,44 мкг/сутки с колебаниями от 0,2 до 7,9 мкг (в сутки). Экскреция норадреналина составила 8,23 ± ± 1,86 мкг/сутки с колебаниями от 1,0 до 39,3 мкг/сутки. Экскреция дофамина равнялась 0,92 ± 0,1 (от 0 до 4,8 мкг В сутки). Экскреция дофа составила 4,5 ± 0,23 мкг в сутки с колебаниями от 0 до 12,5 мкг. (В. В. Абрамченко, 1973, М. А. Петров-Маслаков, В. В. Абрамченко, 1977). Весьма вероятно, на примере введения аминазина, что введение адренер-гических веществ у рожениц при позднем токсикозе беременных позволяет сохранить функциональные и резервные возможности симпато-адреналовой системы в процессе родового акта. Таким образом, введение средств, обладающих адренергическим действием, по-видимому, обусловливает, помимо снижения активности ретикулярной формации, одновременно обеспечивает функциональную блокаду гипоталамо-гипофизарной системы. Эти данные подтверждаются и клиническим изучением состояния сердечно-сосудистой системы. ■
Методика введения партусистена. Для приготовления внутривенной инфузйи рекомендуется 1 ампулу (10 мл) партусистена развести в 250 мл стерильного физиологического раствора или 5% растворе глюкозы. При этом необходимо помнить, что 20 капель соответствует 1 мл = 2 мкг партусистена, т. е. 10 капель партусистена содержат 1 мкг препарата. При этом необходимо в процессе инфузйи партусистена регулярно следить за величинами артериального давления и частотой пульса, а также за сердцебиением плода. При нормальной родовой деятельности введение партусистена с частотой капель 8 - 16 в минуту приводило к уменьшению родовой деятельности и снижению ба-зального тонуса матки на 5 - 7 мм рт. ст. При этом нами выявлено, по данным двухканальной внутренней гистерографии и кардиотокографа фирм Хевлетт-Пакаард и Сименс, в первую очередь, независимо от дозы снижение амплитуды маточных сокращений (интенсивности схваток), далее частоты и длитель-
ности маточных сокращений и базального тонуса матки, при этом влияние препарата на различные отделы матки (дно, те-^ло, нижний сегмент матки) в зависимости от характера родовой деятельности, вида аномалии родовой деятельности существенно отличается. При увеличении частоты капель свыше или в пределах 24 в минуту приводит к полному прекращению родовой деятельности. Не выявлено неблагоприятного влияния партусистена на сердцебиение плода и двигательную активность. У ряда плодов при наличии отклонений в кардиотокограмме, обусловленной аномалиями родовой деятельности, наряду с нормализацией схваток, происходила также нормализация показателей сердечной и двигательной активности плода, вероятно, за счет улучшения маточно-плацентарного и пуповинно-плацентар-ного кровообращения. Идентичная закономерность выявлена и при определении состояния плода по данным кислородного теста. После инфузйи препарата отмечается нормализация родовой деятельности, при этом активность нижнего сегмента остается довольно высокой.
Идентичные закономерности были получены нами и при применении у 20 первородящих ютопара (ритодрина) голландской фирмы «Филипс-Дупхар». Препарат применялся также внутривенно капельно, в 250 мл стерильного физиологического раствора. При этом введение препарата начиналось с начальной дозы 0,05 мг/мин и постепенно каждые 10 минут доза препарата увеличивалась на 0,05 мг/мин до тех пор, пока не отмечалась нормализация родовой деятельности, как по данным клинического наблюдения, так и постоянной записи внутриматочного давления или кардиотокографиии. Наши наблюдения показывают, что эффективная доза в клиническом плане ритодрина при лечении дискоординированной и чрезмерной родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе находится в пределах 0,2 - 0,35 мг/мин. Выявлено также спазмолитическое действие ютопара на сокращения матки, при этом продолжительность родов с учетом степени раскрытия маточного зева к началу введения ютопара показала, что в среднем отмечено укорочение длительности родов на 2 ч. 15 мин. Не выявлено неблагоприятного влияния ютопара на состояние плода и новорожденного. В дальнейшем, до выписки из стационара, развитие детей без особенностей. В методическом плане крайне существенно подчеркнуть, что применение бетамиметиков, по применяемой нами методике, необходимо проводить в положении роженицы на боку, не менее 15°, для профилактики возможных гипотензивных реакций. Преимуществом ютопара перед парту-систеном, даже при длительном применении до 4 - 6 часов является меньшее количество побочных эффектов. Третий препарат, который нами был апробирован с целью лечения аномалий родовой деятельности является бриканил, производства фармкохимического завода Егит, Венгрия по лицензии шведе-
кой фирмы Астра. Бриканил (тербуталин) применяется в клинической практике с 1970 г., особенно широко при лечении бронхиальной астмы и других патологических состояний. Как известно, гладкие мышцы бронхов, так и матки содержат рецепторы типа бета 2 . Их стимуляция приводит к релаксации обоих органов. В условиях ин витро бриканил блокирует контрактиль-ность изолированной матки человека и препарат нашел поэтому наиболее широкое применение с целью лечения угрожающих преждевременных родов. Следует отметить, что бета-миметики типа бриканила могут оказать благотворное влияние на проходимость бронхиального дерева у рожениц при позднем токсикозе беременных. Так, в исследованиях, проведенных в нашем Институте А. X. Исеевым (1980) было показано, что к концу нормальной беременности значительно усиливается легочная и альвеолярная вентиляция более, чем в 1,5 раза по сравнению с соответствующими величинами у небеременных женщин. В конце нормальной беременности как в покое, так и после нагрузок существенных изменений бронхиальной проходимости не найдено. Выявлена, однако, тенденция к небольшому снижению бронхиальной проходимости, которая выражается в изменении соотношения между максимальными объемными скоростями вдоха и выдоха. Это, по-видимому, связано с изменением структуры жизненной емкости легких: уменьшением резервного объема выдоха в результате повышения внутрибрюш-ного давления и высокого стояния купола диафрагмы у беременных, ослабление активности мышц живота, участвующих в выдохе, возрастание к концу беременности содержания в крови биологически активных веществ бронхосуживающего действия - гистамина, серотонина, ацетилхолина, простагландина F 2 a и др. При умеренно выраженном токсикозе, по данным А. X. Исеева, проходимость дыхательных путей по сравнению с нормальной беременностью имеется тенденция к некоторому ухудшению бронхиальной проходимости - длительность выдоха в большей степени преобладает над длительностью вдоха, чем у здоровых беременных. Это может приобретать клиническое значение при сочетании беременности с легочной патологией или под влиянием эндо- или экзогенных веществ, способных изменить бронхиальную проходимость.
Имеются единичные сообщения о применении бриканила при срочных родах (Andersson с соавт., 1975). При этом, при ин-фузии бриканила со скоростью 5 - 20 мкг/мин эффективно снижал активность матки, вызванную простагландином F21-Эффект проявлялся немедленно. Отмечена лишь слабая тахикардия у рожениц, других побочных явлений авторами не выявлено.
Нами применялся бриканил в виде внутримышечных инъекций по 1 мл (0,5 мг) сульфата тербуталина в 1 мл водного раствора. В одной таблетке содержится 2,5 мг тербуталина.
Не выявлено у 15 рожениц побочных явлений при внутримы-I шечном введении бриканила.
Сочетанное применение бета-миметиков с простагландинами
Нами (В. В. Абрамченко, Н. И. Донцов, 1979) разработана методика регуляции родовой деятельности у рожениц при позднем токсикозе беременных сочетанием бета-миметиков и проста-I гландина. Обоснованием к сочетанному применению проста-гландинов и бетамиметиков послужили следующие обстоятельства. Фармакологическими исследованиями А. Н. Кудрина, Г. С. Короза (1977) было показано, что блокирование тормозных бета-адренорецепторов миометрия кролика не влияет на возбуждение его а-адренорецепторов. Кроме того, авторы выявили, что стимулирование простагландином F 2a специфические функциональные структуры плазматических мебран клеток миометрия создают благоприятные условия для проявления возбуждающей активности а-адренорецепторов. Во-вторых, современными исследованиями установлено, что периферический отдел симпатической нервной системы образуется нейронами, тела которых сосредоточены в так называемых сегментарных I ганглиях. Аксоны нервных клеток ганглиев иннервируют сердце, гладкие мышцы кровеносных сосудов, внутренние органы | и интрамуральные ганглии; эти аксоны образуют «длинные» г постганглионарные симпатические нервы. Кроме того, имеются |, «короткие» постганглионарные симпатические нервные волокна, которые берут начало от клеток, образующих ганглии не-| посредственно у органов малого таза - матки и др. (О. М. Ава-| кян, 1977 и др.). Нами у 60 женщин при доношенной беремен-Ь ности применялся простагландин Fta. (энзапрост) и проста-I гландин Е 2 внутрь. У 22 рожениц при позднем токсикозе при-I менялся бета-миметик с простгландином, в частности, парту-систен и ютопар соответственно в дозах 0,05 мг/мин и 1,5 - 3 мкг/мин.
Методика применения препаратов: у рожениц при наличии I слабости родовой деятельности, особенно с элементами диско-1 ординированной родовой деятельности 5 мг простагландина растворяли в 500 мл физиологического раствора и вводили с частотой капель 8-12 в минуту, при отсутствии эффекта каждые полчаса частоту капель увеличивали на 4, максималь-10 до 40 капель в минуту. Максимальная доза энзапроста на тротяжении родового акта составила 10 мг (2 ампулы). Бета-адреномиметики начинали вводить через 30 - 45 минут после зведения простагландина, если на гистерограммах появились схватки, которые носили дискоординированный характер, или пювышался базальный тонус матки, при учащении частоты схваток более 4 - 5 за 10 минут целесообразно введение бета-миме-гиков с частотой капель 6-10 в минуту. Применение бета-
миметиков целесообразно проводить под контролем наружг или внутренней гистерографии. Применение сочетания бета-миметиков и простагландина (энзапроста) у рожениц при позднем токсикозе беременных показывает, что общая продолжительность родов у первородящих составила 16 ч. 08 мин. ± ± 0 ч. 54 мин., у повторнородящих- 13 ч. 06 мин. ± 42 мин.
Результаты проведенных исследований показывают, что при сочетанием применении простагландина и бета-миметика отмечается усиление и удлинение маточных сокращений и умеренное увеличение базального тонуса. Однако одним из главных действий данного сочетания является выраженное действие в виде усиления активности нижнего сегмента матки. По-видимому, механизм действия простагландинов в сочетании с бета-адрено-миметиками заключается не только в усилении сократительной способности миометрия, повышении мышечного тонуса и увеличении амплитуды маточных сокращений, координированном характере маточных сокращений, но и в избирательном действии этих веществ на нижний сегмент матки.
В заключении необходимо подчеркнуть, что основными показаниями для применения бета-адреномиметиков в родах являются:
1) роды, при которых отмечается чрезмерно интенсивная сила маточных сокращений - 80-100 мм рт. ст.; 2) при наличии чрезмерных маточных сокращений - 5 и более маточных сокращений за 10 минут; 3) при сочетании чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений; 4) при повышенных цифрах базального тонуса (свыше 12 мм рт. ст.); 5) дискоор-динированная маточная деятельность с наличием схваток неправильной формы, нарушением их ритма, ритма двойных и тройных схваток; 6) при нарушении в состоянии плода за счет аномалий родовой деятельности, т. и. реанимация внутриутробного плода бета-миметиками как в период раскрытия, так и в период изгнания.
Роды — это сложный многоэтапный физиологический процесс, который возникает и заканчивается в результате взаимоотношений многих систем организма.
Регуляция моторной функции матки в организме беременной выполняется нервными и гуморальными путями. система играет решающую роль в образовании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный рефлекс. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые принимают раздражение от плодного яйца и плода. Матка представляет собой рецептивное поле, которым материнский организм обращен к плоду. При этом хемо-, баро-, термо-и механорецепторы матки, принимая раздражение от плодного яйца, играют большую роль в корректировке функции материнского организма. При изменении информации, поступающей от плода у беременной наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и . Начало родов следует расценивать как результат постепенной интеграции связи морфологических, гормональных, биохимических и биофизических состояний.
В процессе родов имеет большое значение раздражение рецепторов не только матки, но и родовых путей. По мере вовлечения в процесс новых рецепторов изменяется сила и частота сокращений матки, а в дальнейшем присоединяются сокращения поперечно-полосатых мышц (потуги).
Характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций зависит не только от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а также от тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатических (холинергических) нервами. Симпатикоадреналова система играет большую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма. Во время беременности преобладает активность симпатической нервной системы с выделением в гуморальной среде адреналина, а при родах активность парасимпатической нервной системы, т.е. повышается активность холинергической системы с выделением в гуморальной среде роженицы ацетилхолина, на действие которого миометрий реагирует ритмичным сокращением. Адреналин, норадреналин и его предшественник дофамин, вызывают деполяризацию клеток миометрия, ускоряют разряда потенциала действия и сокращения матки и, наоборот, могут расслаблять матку, подавляя типичную активность и гиперполяризацию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через два вида адренорецепторов — а и г. При возбуждении а-адренорецепторов наблюдается сокращение мышц матки, при возбуждении р2-адренорецепторов — торможение сократительной деятельности матки.
В процессе родов наблюдаются различные колебания тонуса того или иного вида . Во время сокращений матка подвергается воздействию со стороны холинергической системы.
При природных родах, под действием определенного количества медиаторного ацетилхолина, возникают сокращения маточных мышц, разрушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным падением волны сокращений. Следующие сокращения матки возникают при появлении новой порции ацетилхолина. Если нарушается механизм своевременного ритмичного разрушение ацетилхолина, то вследствие задержки последнего в столкновении с ганглиозными клетками очень быстро эффект возбуждения нервно-мышечного аппарата меняется депрессивным эффектом — сокращение матки уменьшается или совсем исчезают.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, главным образом от соотношения половых стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона. Чем ниже прогестерон — эстрогенный индекс, тем выше готовность организма к родам.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональным воздействием определенная роль принадлежит серотонина, ацетилхолина, кининов, ферментам веществам-посредникам, через систему которых гормоны действуют на биоэлектрические и пластические процессы в миометрии. При увеличении количества перечисленных факторов усиливается сократительная деятельность матки. Проходит накопления энергетических веществ (гликогена, фосфокреатинину, актомиозина) и электролитов (кальция, магния, калия, натрия). В матке существует группа клеток, где возбуждение возникает в первую очередь, а затем распространяется дальше. Это называется водитель ритма (пейсмекер), который расположен на дне матки выше до правого трубного угла.
Важным регулятором сократительной деятельности матки является гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса — окситоцин. Многие авторы рассматривают его как пусковую единицу в развитии родовой деятельности.Механизм действия окситоцина на миометрий связан с уменьшением мембранного потенциала . Известно, что определенную роль в этом процессе играет транспорт ионов натрия и кальция. Окситоцин влияет на скорость связывания ацетилхолина рецепторами миометрия, принимает участие в механизме высвобождение ацетилхолина из его связанного состояния. Влияние окситоцина проявляется за счет подавления активности холинэстеразы, изменения электролитных свойств клеток, возбуждение а-адренорецепторов матки. И поэтому, с увеличением количества данного гормона, перед родами повышается сократительная деятельность матки. Действие окситоцина наиболее выразительна в процессе развития родов и направлена на их окончания и предупреждения послеродовых кровотечений.
В настоящее время считают, что главную роль в развитии родовой деятельности играют простагландины (Е2, F2a), синтез которых в децидуальной и амниотический оболочках значительно увеличивается перед родами.
Биосинтез простагландинов активируется стероидными гормонами. В этом большую роль играет фето-плацентарный комплекс. Повышение уровня эстрогенов, вырабатываемый системой мать-плацента-плод, приводит к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключена и роль кортизона надпочечников. , вызывают деполяризацию мембраны клеток миометрия и способствуют высвобождению связанного Ca2 +, вследствие чего возникают сокращения мышц матки.
Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин — биогенный амин, который вызывает вазодиляторну действие на гладкую мускулатуру матки. Он способствует выработке гипофизом окситотичних веществ.
В возникновении и развитии родовой деятельности имеют также значение витамины. Некоторые из них являются биогенными стимуляторами сократительной функции матки.
Функциональные нарушения в деятельности нервной системы, начиная с коры головного мозга к рецепторного аппарата матки включительно, могут привести к развитию аномалий сократительной деятельности матки. У женщины в первом триместре (до 12 недель) беременности отмечается резкое увеличение возбудимости , потом она значительно снижается и держится на одном уровне до 38 недель беременности. За две недели до родов возбудимость головного мозга резко снижается и удерживается так до начала родов. Резкое снижение возбудимости головного мозга под конец беременности сопровождается увеличением возбудимости спинного мозга и соответственно увеличением ряда спиномозговой рефлексов, имеющих отношение к развитию родовой деятельности.
Роды происходят при наличии сформированной родовой доминанты, сочетающий в динамическую систему как высшие нервные центры, так и выполняя органы. В формировании родовой доминанты большое значение имеет влияние половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Центральная нервная система осуществляет высшую регуляцию родового процесса. Значительное повышение электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до начала родов.
Причины возникновения родовой деятельности до настоящего времени изучены недостаточно. Нами приведены ведущие причины возникновения родовой деятельности.
Роль центральной нервной системы
Основная роль в подготовке организма женщины к родам принадлежит центральной нервной системе. С ее помощью направляются и поддерживаются на соответствующем уровне все физиологические процессы, совершающиеся в организме беременной, в том числе и процесс родов.
Особое внимание необходимо обращать на два физиологических феномена - условный рефлекс и доминанта.
Доминанта есть временно господствующая рефлекторная «физиологическая система», направляющая работу нервных центров в данный момент. Доминантный очаг может локализоваться в спинном мозгу, в подкорковых структурах или в коре большого мозга, поэтому по первичному очагу отличают спинномозговую доминанту, подкорковую или корковую.
Доминанта образуется как рефлекторная физиологическая система обязательно с первичным очагом в одном из отделов центральной нервной системы. Очаг стойкого возбуждения в ЦНС может быть создан не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов.
В акушерской практике рядом ученых был сформулирован принцип родовой доминанты. Неосложненному течению беременности и вынашиванию плода способствует наличие гестационной доминанты. Изменения, связанные с беременностью и родами, касаются всего организма, поэтому понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. По изменениям, наступающим в половом аппарате, можно довольно точно судить о формировании у женщин так называемого «периферического звена» родовой доминанты.
В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки. Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должны быть обеспечены, с одной стороны, ее «готовность», а с другой - соответствующая регуляция со стороны центральной нервной системы.
На основании приведенных данных можно заключить, что выражение «биологическая готовность женщины к родам» по существу тождественно понятию «родовая доминанта».
Психологическая готовность женщины к родам
Современные акушеры придают большое значение психологическому состоянию женщины непосредственно перед и в процессе родов, так как от него во многом зависит физиологическое течение родового акта. По сути дела к созданию оптимально выраженной психологической готовности к родам и направлен разработанный отечественными авторами и получивший всемирное признание метод физиопсихопрофилактической подготовки беременной к родам.
В ряде работ предложены психологические аспекты терапевтических мероприятий программы подготовки женщины к родам и в этих случаях за счет снижения эмоционального напряжения отмечается улучшение состояния плода и более быстрая адаптация новорожденных в первые дни жизни ребенка. Нами были изучены особенности состояния новорожденных (неврологическое обследование, электромиография, количественное определение мышечного тонуса) в группах беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку и не прошедших ее. При этом состояние новорожденных было значительно лучше в группе беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку. Повышается число положительных оценок состояния детей по шкале Апгар, их клиническая характеристика приближается к таковой в группе с нормальным течением родов. То же можно сказать и о хронометрической, тонометрической и электромиографической характеристиках. Отсюда может быть сделан вывод о мощном терапевтическом действии психопрофилактики на состояние плода и новорожденного ребенка. Однако улучшение в двигательной сфере, видимо, наступает вторично вследствие улучшения кровоснабжения и снижения чувствительности к гипоксическому стрессору в родах, поскольку изменений в функциональной структуре рефлексов при использовании психопрофилактической подготовки при нормальном течении родового акта обнаружить не удалось.
Изменения состояния сознания, связанные с физиологическими родами
Описаны необычные психические феномены, возникающие при физиологических родах. Наиболее часто отмечались субъективные ощущения «необычности собственных психических процессов» (42,9 % в родах и 48,9 % после родов), необычно глубокое переживание счастья или горя (соответственно 39,8 и 48,9 %), «почти телепатический контакт с ребенком» (20,3 и 14,3 %) или такой же контакт с родными и мужем (12 и 3 %), панорамные переживания прожитой жизни (11,3 и 3 %), а также феномен «отключения» от происходящего и наблюдения за собой со стороны (6,8 и 5,3 %).
В послеродовом периоде у 13,5 % пациенток отмечались необычные для них переживания, связанные со сном: трудности засыпания с возникновением неуправляемого потока мыслей, «проигрывание» различных жизненных ситуаций, отсутствовавшие ранее цветные сны, затруднения просыпания, кошмарные сновидения и др.
Аналогов описываемых феноменов в литературе нет, однако отдельные феномены наблюдались различными исследователями у здоровых людей, находящихся в необычных условиях существования, например, при сенсорной депривации, напряженной и связанной с риском для жизни работе, труде в «горячем» цехе, при природных катаклизмах, а также при некоторых современных видах психотерапии или при перитерминальных состояниях.
Многие авторы не без основания полагают, что в подобных условиях у здоровых людей развиваются изменения сознания. Это положение разделяется и нами, причем под изменениями сознания мы понимаем разновидность сознания здорового человека, находящегося в необычных условиях существования. В наших наблюдениях такими условиями существования являлись физиологические роды.
Итак, почти у половины изученных пациенток при физиологических родах наблюдались психические феномены, являющиеся необычными для привычной повседневной их жизни.
Феномены, таким образом, возникают непроизвольно (бессознательно) и самими пациентками характеризуются как необычные для них. Однако, повторнородящие, испытавшие такие переживания при первых родах, считают их «нормальными», обычными для родов и охотно сообщают о них.
Принято считать, что роды являются физиологическим актом, к которому организм матери эволюционно подготовлен. Однако одновременно это процесс формирования перинатальных матриц, т. е. стойких функциональных структур, сохраняющихся на протяжении всей жизни и являющихся базовыми для многих психических и физических реакций. В литературе содержится немало фактических данных, позволяющих утверждать, что гипотеза о формировании перинатальных матриц стала оригинальной теорией.
Основные перинатальные матрицы, формирующиеся в родах, соответствуют периодам родов:
- первая матрица формируется в начале I периода родов;
- вторая - при усилении родовых схваток при раскрытии маточного зева 4-5 см;
- третья - во II периоде родов при прохождении плода по родовым путям;
- четвертая - в момент рождения ребенка.
Показано, что сформировавшиеся матрицы являются составной частью реакций человека в повседневной жизни, но в некоторых случаях, например, при значительной нервно-психической нагрузке, при ряде заболеваний, травм и т. п. они могут активироваться и целиком или частично определять реакцию человека. Активация матриц ведет к усилению естественных, эволюционно выработанных и упроченных механизмов физиологической защиты и выздоровления. В частности, при лечении неврозов во время сеансов психотерапии возникают измененные состояния сознания, феноменология которых позволяет определить, какая именно матрица активирована и активация какой матрицы наиболее эффективна для терапии. Наряду с этим, мы полагаем, что активное бодрствующее сознание препятствует включению физиологических механизмов выздоровления, а изменение сознания является физиологической реакцией, обеспечивающей оптимальный уровень его для включения упомянутых естественных механизмов выздоровления.
Образно говоря, природа позаботилась о психике человека и при необычных условиях его существования уровень сознательного в психике изменяется, вызывая неосознаваемые формы психических реакций, которые по аналогии с «архитипами» К. Г. Юнга можно назвать «архисознанием».
Сказанное о матрицах относится к одной части системы «мать - плод» - плоду и рождающемуся ребенку, но это относится также и к другой части - матери.
На роды и послеродовый период организм матери реагирует известными психическими и физическими реакциями, но прежде всего - активацией собственных перинатальных матриц и, в частности, изменением сознания.
Таким образом, психические феномены, описанные при физиологических родах, мы склонны понимать как проявление активации древних механизмов психического, как «архисознание».
Как и всякий древний механизм психики, «архисознание» способствует включению эволюционно выработанных неспецифических резервных механизмов здоровья вообще и выздоровления, в частности. Такие механизмы подавляются активным бодрствующим сознанием.
Роль калликреин-кининовой системы
Калликреин-кининовая система (ККС) является полифункциональной гомеостатической системой, которая путем образования хининов включается в регуляцию различных функций, в частности, функции репродуктивной системы организма. Калликреины представляют собой сериновые протеазы, высвобождающие кинины из присутствующих в плазме субстратов, называемых кининогенами. Калликреины разделяют на два основных типа: плазматический и гландулярный. Существуют также две основные формы субстрата калликреина - кининогены с низкой и высокой молекулярной массой, присутствующие в плазме. Плазматический калликреин, называемый также фактором Флетчера, высвобождает кинины только из кининогена с высокой молекулярной массой, который известен также как фактор Фитцджеральда. Плазматический калликреин находится в основном в неактивной форме (прекалликреин) и вместе с высокомолекулярным кининогеном и фактором Хагемана включается в механизм свертывания крови, активируя фактор XI. Эта система принимает участие и в активации плазминогена с превращением его в плазмин, а также в реакциях организма на повреждение и воспаление.
Активность калликреин-кининовой системы возрастает во время нормально протекающей беременности и является одним из важных факторов возникновения сократительной деятельности матки во время родов. Известно также, что с активацией калликреин-кининовой системы связан ряд нарушений течения беременности и родов.
Suzuki, Matsuda (1992) у 37 женщин во время беременности и родов изучили связь между калликреин-кининовой системой и свертывающей системами крови. Наиболее явно выявлены изменения функции калликреин-кининовой системы. Уровень прекалликреина быстро снижается с 196,8 % в поздние сроки беременности до 90,6 % в начале родов. Это вызывает изменения в коагулирующей и фибринолитической системах крови и влияет на возникновение сокращений матки с началом родов. Показана взаимосвязь рецепторов брадикинина и механизма наступления родов. Takeuchi (1986) провел изучение рецепторов брадикинина в сокращении мышцы матки. Исследование рецепторов проведено в различных тканях: в беременной матке крыс, в хориальной оболочке и плаценте женщин. Специфический рецептор обнаружен в хориальной оболочке женщин и матке крыс. Рецептор находится на плазматической мембране. Константа ассоциации и максимальная связывающая способность рецептора имели наиболее низкие показатели в матке крыс на 15-й день беременности, во время родов они увеличивались.
В экспериментах у крыс Wistar активность кининогеназы выявлена в матке, сосудах плаценты, амниотической жидкости и плодных оболочках. Калликреиноподобные ферменты находились как в активной и, главным образом, в неактивной форме. Lana и соавт. (1993) заключают, что калликреиноподобные ферменты могут непосредственно вовлекаться в процессы полипептидных гормонов и косвенно - через высвобождение кининов - в регуляцию кровотока при беременности и в родах.
По данным Н. В. Стрижовой (1988), в патогенезе гипоксических нарушений плода и новорожденного, обусловленных поздним токсикозом беременных, хроническими воспалительными заболеваниями матери имеет значение высокая активность процессов кининогенеза, что определяет нарушение состояний реологических свойств крови, тонуса и проницаемости сосудов. По мере углубления тяжести асфиксии происходит срыв адаптационных механизмов, в том числе интенсивная и несбалансированная гиперактивация кининогенеза. Проведено клиническое и экспериментальное обоснование применения ингибитора брадикинина - пармидина в акушерской практике. Установлена роль калликреин-кининовой системы в возникновении родовой деятельности, а применение пармидина показано при лечении нарушений сократительной функции матки при беременности и в родах и улучшает функциональное состояние плода, уменьшает болевые ощущения в родах. Вероятно, это связано с тем, что одной из причин возникновения ангинозной боли при стабильной стенокардии является гиперпродукция кининов и раздражение ими болевых рецепторов сердца.
Значение катехоламинов
Катехоламины представлены в животном организме тремя производными, последовательно превращающимися друг в друга от ДОФА в дофамин, затем в норадреналин и адреналин. В надпочечниках сохраняется основное количество адреналина и норадреналина.
Параганглии являются продуцентами норадреналина (а не адреналина) и обеспечивают локальное снабжение катехоламинами близлежащих органов и тканей.
Физиологические эффекты катехоламинов многообразны и касаются практически всех систем организма.
Под влиянием половых гормонов изменяется уровень норадреналина в матке. Это отличает адренергические нервы половых органов от других симпатических нейронов, при этом короткие нейроны больше подвержены действию половых стероидов, чем длинные. Так, введение эстрадиола приводит к увеличению содержания норадреналина в матке, влагалище, яйцеводах у разных видов животных. У человека в теле и шейке матки адреналин и ацетилхолин приводят к увеличению сокращений.
В последние дни беременности только небольшое количество норадреналина может быть обнаружено в матке. Снижение в матке содержания норадреналина, по мнению ряда авторов, проводивших опыты на морских свинках, кроликах, собаках, у человека, носит характер защиты от фето-плацентарной ишемии во время генерализованной симпатической активации у матери.
Выявлены изменения содержания катехоламинов в матке крысы в разные сроки беременности, родах, послеродовом периоде. Характерной особенностью адренергической иннервации является снижение интенсивности флюоресценции, что говорит об уменьшении количества адренергических волокон. Кроме того, мы изучили сократительную активность миометрия и уровень катехоламинов в крови во время физиологических и патологических родов. Показано, что адреналин возбуждает сократительную активность небеременной матки и тормозит спонтанную родовую деятельность, в то время как норадреналин вызывает сокращения беременной матки. Можно предположить, что уменьшение количества адреналина и увеличение содержания норадреналина в матке является одним из механизмов, индуцирующих начало родов. Так, при слабости родовой деятельности содержание адреналина в плазме крови не отличалось существенно от такового при нормальных родах, в то время как содержание норадреналина было почти в 2 раза меньше, чем у здоровых рожениц. Таким образом, при нарушении моторной функции матки при слабой родовой деятельности выявляется снижение концентрации катехоламинов в основном за счет норадреналина. Если провести аналогию соотношения адреналин: норадреналин в миокарде, то благоприятными для сердца являются такие воздействия, в результате которых концентрация адреналина в миокарде снижается, а концентрация норадреналина несколько возрастает. Эти сдвиги отражают, по-видимому, повышение возможности органа приспосабливаться к высоким требованиям, возникающим не только при мышечной работе, но и в других ситуациях. И, напротив, увеличение в миокарде уровня адреналина и уменьшение уровня норадреналина свидетельствуют о неблагоприятных изменениях функционального состояния сердца, о снижении его адаптационных возможностей, а также вызывают различные нарушения его работы. Поэтому отношение адреналин: норадреналин в миокарде представляет собой важную физиологическую константу. Zuspan и соавт. (1981) выявили, что маточная концентрация норадреналина и адреналина при гипертензивных формах токсикоза выше, чем при нормальной беременности; это указывает на важную роль катехоламинов в этиологии и поддержании гипертензии. Эти данные подтверждаются современными исследованиями - при тяжелой нефропатии содержание норадреналина в миометрии тела матки и нижнего сегмента в конце беременности и в родах на 30 % выше, чем при неосложненной беременности.
Роль эндокринных факторов
Во время беременности и родов происходит перестройка функции всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается и возрастающая активность желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных - плацента.
Данные современной литературы указывают на то, что наиболее важное значение среди гормонов, участвующих в изменении гормональных взаимоотношений в организме беременных, принадлежит эстрогенам, прогестерону, кортикостероидам и простагландинам, которые во многом определяют особенности течения беременности и родов. Однако исследования последних лет показали, что прогестерон и эстрогены в наступлении родов играют лишь вспомогательную роль. Однако у овец и коз перед родами устанавливается наименьшая концентрация прогестерона в плазме крови и повышается уровень эстрогенов. Некоторые авторы показали, что у женщины отношение эстрадиол: прогестерон перед родами повышается и это имеет прямое этиологическое отношение к началу родов.
Установлено также, что катехол-эстрогены, которые являются главными метаболитами эстрадиола, повышают образование простагландинов в матке даже больше, чем исходное соединение.
Показано, что содержание катехол-эстрогенов в крови пупочной артерии и пупочной вены выше при физиологических родах, чем при элективном кесаревом сечении. При этом важна роль катехол-эстрогенов в синтезе простагландинов и в потенцировании катехоламинов через конкурирующее угнетение катехол-О-метил-трансферазы, показывая, что катехол-зстрогены могут играть важную роль в триггерном вовлечении в начало родов и родоразрешения у человека. Катехол-эстрогены также потенцируют липолитический эффект адреналина в выделении арахидоновой кислоты из фосфолипидов. В то же время, у человека не выявлено отчетливых изменений уровня эстрадиола и прогестерона в периферической крови до начала спонтанных родов. Ранее изучалось содержание стероидных гормонов и ионов Са 2+ в сыворотке крови в 5 группах беременных и рожениц: беременные при сроке 38-39 недель, роженицы в начале родов, беременные с нормальным и патологическим прелиминарным периодом. Для выяснения существующих между стероидными гормонами зависимостей, мы провели корреляционный анализ. Корреляция выявлена при нормальном прелиминарном периоде между прогестероном и зстрадиолом. Коэффициент корреляции равен 0,884, вероятность 99 %. К началу родов корреляционная зависимость в этой же группе теряется. Антигестагены в последние годы получают все более широкое применение с целью прерывания беременности на ранних сроках. Антигестагены резко увеличивают сократительную активность матки и поэтому могут применяться с целью родовозбуждения как отдельно, так и в сочетании с окситоцином.
Роль гормонов надпочечников плода
Точное значение гормонов надпочечников плода в возникновении родов не установлено, однако считается, что они также имеют вспомогательное значение. В последнее десятилетие показана роль надпочечников плода в перенашивании беременности и начале нормальных родов. В эксперименте установлено, что у некоторых животных в последние 10 дней беременности адрено-кортикальная активность плода повышается и достигает максимума в день родов. У женщин, которым операция кесарева сечения производится при доношенной беременности, но без родовой деятельности, концентрация коргизола в пуповинной крови в 3-4 раза ниже, чем у женщин при физиологических родах. Уровень кортикостероидов в пупочной артерии становится максимальным на 37-й неделе беременности, когда плод достигает зрелости. Кортизол и прогестерон являются антагонистами как в плазме крови, так и в матке. Плодовый кортизол оказывает угнетающее действие на прогестерон и тем самым стимулирует активность миометрия. Кроме того, кортизол повышает активность эстрогенов и простагландина Ф2а в плаценте.
Большую роль надпочечников плода в развитии родовой деятельности признают многие авторы. Надпочечники матери играют меньшую роль. Механизм действия кортизола не ограничивается «ферментативным» созреванием плода (например, его легких). Кортикостероиды плода проникают в околоплодные воды, децидуальную оболочку, занимают рецепторы прогестерона, разрушают лизосомы клеток и повышают синтез простагландинов, что может привести к возникновению родовой деятельности.
Повышение синтеза эстрогенов в III триместре беременности закономерно связано с повышением синтеза дегидроэпиандростерона надпочечниками плода. В плаценте из последнего через ряд звеньев синтезируются эстрогены, которые повышают синтез актомиозина и увеличивают количество рецепторов окситоцина в миометрии. Увеличение концентрации эстрогенов в околоплодных водах сопровождается повышением синтеза простагландинов.
Роль окситоцина
Окситоцин (ОК.) образуется в крупноклеточных ядрах гипоталамуса, спускается по аксонам гипоталамических нейронов и хранится в задней доле гипофиза.
Как известно, причины возникновения родовой деятельности остаются недостаточно изученными. Большое значение придают роли катехоламинов и простагландинов в развязывании родовой деятельности.
Важно учитывать, что в задней доле гипофиза содержатся огромные запасы окситоцина, намного большие необходимых для обеспечения нормальных физиологических функций, а синтез пептида не всегда связан непосредственно со скоростью его выделения. При этом предпочтительному выделению подвергается именно вновь синтезированный гормон.
Значительные запасы окситоцина в гипофизе могут играть важную роль в чрезвычайных условиях, например, во время родов при изгнании плода или после кровопотери.
При этом определять содержание окситоцина в плазме крови общепринятым радиоиммунологическим методом довольно сложно, к тому же такой подход не обеспечивает временного разрешения, необходимого для оценки электрических явлений, которые могут длиться в течение лишь нескольких секунд.
В то же время, при изучении центральной регуляции окситоцина, мы ничего не знаем о том, как генерируются взрывоподобные повышения электрической активности в клетках, синтезирующих окситоцина, или о том, что определяет интервал между следующими друг за другом периодами повышенной активности. Достаточно много известно о нейромедиаторах, выделяющихся по ходу нервных путей и участвующих в стимуляции или торможении выделения окситоцина. При этом нейромедиаторы действуют непосредственно вблизи от синапса, а не циркулируют в мозгу.
В этой связи важен вопрос о базальном выделении окситоцина. Считается, что не определено физиологическое значение базальных уровней окситоцина в плазме крови и изменений, которые могут с ними происходить.
Окситоцин является одним из наиболее сильных из всех утеротропных средств. Однако, будучи мощным активатором сокращений матки, его сила зависит не только от свойств окситоцина, но и от физиологического состояния матки. Так, порог концентрации, необходимый для стимуляции эстрогенизированной матки крыс в условиях in vitro, составляет 5-30 мкЕД/мл, а для миометрия человека при доношенной беременности 50-100 мкЕД/мл. В молярных концентрациях эти уровни соответствуют 1-5 10 11 и 1-2 10 10 соответственно. Исходя из этих данных, можно утверждать, что в настоящее время нет других окситотических средств, достигающих такой силы воздействия на миометрий.
Существенно в то же время отметить, что матка человека в родах в условиях in vivo даже более чувствительна, чем в условиях in vitro; эффективными уровнями окситоцина в плазме крови были дозы менее 10 мкЕД/мл (
Уровни окситоцина у матери. Определению уровней окситоцина в родах и в момент родоразрешения посвящено много исследований и лишь небольшое количество работ - определению окситоцина при беременности.
Ранее делались попытки определения окситоцина в биологических средах организма человека биологическим методом. Однако эти методы, очевидно, были не очень адекватны, так как давали большой разброс цифровых данных о содержании окситоцина в биологических средах организма человека. В настоящее время разработаны новые подходы к радиоиммунному определению концентрации окситоцина в биологических средах. Установлено, что маточная чувствительность отчетливо повышается по мере прогрессирования беременности, но уровни окситоцина в крови являются одновременно слишком низкими для стимуляции маточных сокращений.
С развитием радиоиммунных методов стали возможными серии исследований, основанные на больших контингентах беременных в различные сроки беременности.
В большинстве исследований в плазме крови при использовании радиоиммунного метода при беременности определяется окситоцин и по мере прогрессирования беременности отмечается повышение его концентрации.
Проводилось также изучение уровней окситоцина в различные периоды родов радиоиммунным методом. Большинство исследователей отметили тот факт, что в родах уровни окситоцина в плазме крови выше, чем при беременности. Это повышение не очень значительно по сравнению с уровнем окситоцина при беременности. Уровни окситоцина в I периоде родов незначительно выше уровней окситоцина в конце беременности. В то же время они достигали максимума во II и затем снижались в III периоде родов. Уровни окситоцина при спонтанном возникновении родовой деятельности существенно выше, чем при доношенной беременности без родовой деятельности. При этом не выявлено существенных изменений уровня окситоцина на протяжении всего I периода родов. Можно допустить, что циркулирующий в крови матери окситоцин есть окситоцин гипофизарного происхождения, хотя иммунореактивный окситоцин был обнаружен как в плаценте человека, так и в яичниках. В то же время, в ряде исследований установлено, что у животных во время родов происходит существенное снижение уровня окситоцина в задней доле гипофиза. Что происходит у человека, остается неизвестным.
В настоящее время разработаны 2 метода определения окситоцина в плазме крови с использованием двух антисывороток к нему. При внутривенном введении синтетического окситоцина у здоровых женщин выявлена линейная зависимость между дозой вводимого окситоцина и уровнем его в плазме крови (1-2 мЕ/мл).
Уровни окситоцина у плода. В первых исследованиях по определению окситоцина не удалось определить окситоцин в крови матери, в то время как в крови плода отмечены высокие его уровни. При этом выявлена отчетливая артериовенозная разница в его содержании в сосудах пуповины. Поэтому ряд авторов полагают, что роды вызываются скорее плодовым, чем материнским окситоцином. Существенно также отметить, что при беременности окситоциназа регулирует уровень окситоцина в крови, в то же время окситоциназной активности в сыворотке крови плода не выявлено, что указывает на то, что этот энзим не переходит в систему кровообращения плода. Многими исследователями показано, что уровни окситоцина в пупочной артерии выше, чем в венозной крови матери. Этот градиент и артериовенозная разница в сосудах пуповины дают основание предполагать о переходе окситоцина через плаценту или быстрой инактивации окситоцина в плаценте. Плацента содержит аминопептидазу, которая может инактивировать окситоцин (и вазопрессин) и, таким образом, судьба окситоцина, экстрагированного из пупочного кровотока неизвестна Однако, когда окситоцин вводят в кровоток матери для индукции родов, артерио-венозная разница окситоцина реверсируется, покатывая, что переход окситоцина через плаценту возможен. Переход окситоцина от плода к матери показан в экспериментальных исследованиях у бабуинов. Артерио-венозная разница в 80 нг/мл наблюдается при спонтанных самопроизвольных родах, а плодовый кровоток через плаценту составляет 75 мл/мин и переход окситоцина к матери составляет около 3 меЕД/мл, т. е. то количество окситоцина, которое достаточно для вызывания родовой деятельности. При этом высокая артериовенозная разница выявлена как при спонтанных родах, так и при операции кесарева сечения в родах. Отмечено также повышение уровня окситоцина в крови плода у тех женщин, у которых роды начались раньше ожидаемой плановой операции кесарева сечения, что указывает на повышение плодового окситоцина в период предвестников или в латентной фазе родов.
На аутопсии у плодов и новорожденных установлено, что при 14-17нед беременности содержание окситоцина у плода составляет 10 нг, а у новорожденных - 544 нг. Имеется, таким образом, 50-кратное увеличение содержания окситоцина с начала II триместра до рождения. Если допустить, что содержание окситоцина в гипофизе в начале родов не менее 500 нг (равное 250 меЕД), то этого количества достаточно для перехода к матери 3,0 мкЕД, которые могут вызвать начало родовой деятельности. Иммунореактивный окситоцин с полной биологической активностью может быть экстрагирован из плаценты человека после спонтанных физиологических родов. Это показывает, что плацента не так быстро разрушает окситоцин, как полагали раньше, по крайней мере, не во время и после родов. Возможно, это можно объяснить тем обстоятельством, что простагландины серии E1, E2 и Ф2а, которые образуются в плаценте главным образом во время родов, угнетают активность плацентарной окситоциназы.
При аненцефалии плода окситоцин не образуется, в гипоталамусе и, за исключением существенной его секреции гонадами, можно ожидать в плазме крови плода низкие уровни окситоцина, хотя нельзя исключать возможность диффузии окситоцина от матери.
Амниотическая жидкость содержит достаточные количества окситоцина, которые можно определить как при беременности, так и в родах. При этом окситоцин, находящийся в амниотической жидкости, может достичь децидуа (отпадающей оболочки) и миометрия путем диффузии через внутриклеточные каналы в мембране. Плод секретирует также значительное количество вазопрессина. При этом артериовенозная разница в сосудах пуповины и различие между материнским и плодовым вазопрессином значительно больше, чем окситоцина. Хотя вазопрессин обладает меньшим окситотическим эффектом, чем окситоцин на беременную матку женщины, вазопрессин плода может усиливать эффект окситоцина. Секреция ваэопрессина стимулируется при дистрессе плода и плодовый вазопрессин может, таким образом, иметь особое значение в этиологии преждевременных родов. В то же время мало известно в отношении окситотического эффекта ваэопрессина на матку человека при доношенной беременности.
Гипоксия стимулирует выделение окситоцина у плода и, таким образом, стимулирует маточную активность и ускоряет роды при страдании (дистрессе) плода. Однако эта гипотеза требует дальнейших исследований. В одной из современных работ Thornton, Chariton, Murray и соавт. (1993) подчеркивается, что хотя большинство авторов признают, что плод образует окситоцин, но ряд исследователей не считают, что плод влияет на роды путем выделения окситоцина. Так, при аненцефалии плод не образует окситоцин, хотя роды и уровень окситоцина у матери были нормальными; переход плодового окситоцина в систему кровообращения матери маловероятен, так как плацента имеет большую активность цистинаминопептидазы, которая активно разрушает окситоцин; прогресс нормальных родов не коррелируется с каким-либо измеряемым повышением окситоцина в плазме крови у матери; у плода не выявлена цистинаминопептидазная активность в плазме крови; аналгезия у матери может влиять на выделение плодового окситоцина.
Плод может стимулировать матку, выделяя окситоцин в сторону плаценты или проникая к миометрию через амниотическую жидкость. Эта возможность требует дальнейших исследований, так как сообщения о концентрации окситоцина в амниотической жидкости противоречивы. Уменьшение образования окситоцина у плода не связано с применением петидина (промедола) в родах. Это удивительно, так как выделение окситоцина из задней доли гипофиза у животных угнетается эндогенными опиоидными пептидами или опиатами и эффект которого реверсируется налоксоном. В то же время образование окситоцина у плода было повышенным после применения эпидуральной аналгезии. В противоположность некоторым исследованиям, показано, что окситоцина плода при кесаревом сечении не повышается в начале родов и это служит убедительным доказательством, по мнению некоторых авторов, что окситоцин плода не влияет на маточную активность, кроме того, выделение плодового окситоцина не повышается с началом родовой деятельности или при наличии ацидоза у плода. Эти данные требуют дальнейших исследований.
Таким образом, можно сделать следующее заключение о роли окситоцина как причины возникновения родовой деятельности:
- окситоцин является наиболее сильным утеротропным средством при беременности и в родах у человека;
- окситоцин секретируется матерью и плодом в количествах, обладающих физиологической активностью при условии, когда миометрий достигает высокой чувствительности к окситоцину, необходимого для начала родов;
- чувствительность матки к окситоцину определяется концентрацией специфических окситоциновых рецепторов в миометрии;
- нейрогипофиз плода содержит значительное количество окситоцина;
- концентрация окситоцина в пупочной артерии выше, чем в пупочной вене и венозной крови матери вместе взятых, что указывает на плодовую секрецию окситоцина в родах и исчезновение окситоцина из плазмы крови плода при его прохождении через плаценту;
- отпадающая оболочка (децидуа) содержит такие же количества окситоцина, что и миометрии.
Значение простагландинов
Простагландины (ПГ) в матке играют важную роль, как фактор, необходимый для сохранения и развития беременности в различные ее сроки. В настоящее время выявлен феномен антагонизма между ПГФ2а и хорионическим гонадотропином (ХГ), являющийся основным механизмом в сохранении беременности. Если этот антагонизм нарушается, то начинает явно проявляться тенденция к снижению хорионического гонадотропина и повышению уровня ПГФ 2а с последующим развитием угрожающего и начавшегося прерывания беременности. При введении больших доз хорионического гонадотропина у женщин с явлениями угрозы прерывания беременности можно снизить повышенный уровень ПГФ 2а.
В последние годы появились сообщения, которые расширили наши знания относительно предварительного звена простагландинового синтеза и были предложены новые гипотезы начала родов. В 1975 г. Gustavii предложил следующую теорию начала родов: под воздействием изменения уровня эстрогенов и прогестерона наступают изменения в децидуальных лизосомах, освобождается энзим-фосфолипаза А2, которая действует на мембранные фосфолипиды, освобождающие арахидоновую кислоту и другие предшественники ПГ. Они под действием простагландиновых синтетаз превращаются в ПГ, которые и вызывают появление сокращений матки. Маточная активность приводит к децидуальной ишемии, в свою очередь, стимулирующей дальнейший выброс лизосомальных энзимов, после чего цикл ПГ синтеза входит в стабильную фазу.
По мере прогрессирования родов имеется постоянное повышение содержания в крови ПГФ2а и ПГЕ2, что подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ есть причина появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благополучному окончанию родов.
Наиболее интересной и современной теорией развития родовой деятельности является теория, выдвинутая Lerat (1978). Автор считает, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, ПГ), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечника и задней доли гипофиза. Гормоны коры надпочечника изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов). Эти метаболические сдвиги, оказывая местное действие, приводят к появлению ПГ в децидуальной оболочке, последние оказывают лютеолитическое действие, повышают освобождение окситоцина в гипофизе женщины и увеличивают тонус матки. Выделение окситоцина плодом может вызвать начало родов, которые затем развиваются, главным образом, под влиянием окситоцина матери.
В современной работе Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) было показано, что децидуальные клетки, которые были предварительно изолированы от макрофагов, после родов образуют в 30 раз больше ПГЕ2 и ПГФ2а в культуре, чем в клетках до родов. Это повышение уровня простагландинов в культуре отмечается на протяжении 72 ч и связано с повышением количества циклооксигеназных клеток с 5 до 95 %. В то же время изменений в функции макрофагов не выявлено. Приведенные данные показывают, что повышение уровня ПГ из клеток стромы, являются важным источником ПГ в родах.
Как известно, важное значение ПГ серии Е2 и Ф2 в родах убедительно продемонстрировано рядом исследователей, но ткани организма, которые являются главным источником этих ПГ в родах еще не идентифицированы. В частности, изучено образование ПГ амнионом, а также определены изменения содержания ПГЕ2 в амнионе в процессе родов, однако лишь в последние годы выявлено, что очень незначительное количество ПГЕ2 синтезируется амнионом и он проходит через хориодецидуа без его метаболизма. Таким образом, синтез ПГЕ2 амнионом в начале родов является маловероятным. Доказана связь между синтезом ПГ децидуа и внутриматочной инфекцией. Известно, что при доношенной беременности децидуа содержит оба вида клеток - клетки стромы и макрофаги. Клетки стромы децидуа являются главным источником ПГ в родах у человека (макрофаги децидуа составляют 20 %) децидуа при доношенной беременности. Большинство исследователей изучали синтез простагландинов в децидуа, не разделяя на клетки стромы и макрофаги. Однако для выяснения внутриклеточных механизмов синтеза ПГ клетками стромы децидуа нужны дальнейшие исследования. Это подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ служит причиной появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благоприятному окончанию родов. Показано также, что причиной значительного увеличения продукции ПГЕ и ПГФ в децидуальной ткани и миометрии человека является окситоцин. Окситоцин как из фатального, так и из материнского организма может быть источником повышенного синтеза ПГ. Окситоцин стимулирует продукцию ПГ в беременной матке тогда, когда матка чувствительна к оскитоцину, a ПГ, в свою очередь, повышают силу окистоцина и вызывают сокращения миометрия и дилатации шейки матки.
Физиологическая сущность родов заключается в изгнании плода и элементов плодного яйца за пределы материнского организма после окончания цикла его внутриутробного развития. Матка человека, как основной орган, обеспечивающий в системе материнского организма оптимальные условия для нидации оплодотворенного яйца и развития зародыша, с наступлением половой зрелости и до угасания генеративной функции подвергается целому ряду морфологических и физиологических изменений.
Эти изменения, если они происходят в пределах физиологических влияний гормональных факторов, направлены на готовность органа к фиксации оплодотворенного яйца и обеспечению условий его развития до времени активного влияния самого зародыша и других эмбриональных элементов на материнский организм. Ритм изменений в половых органах до наступления беременности исключительно четко проявляется в здоровом организме и является наследственно закрепленным в генетическом аппарате клеток органов, ответственных за судьбу будущего потомства. Причем, основные факторы, которые включают реакции тканей половых органов, и циклические предгравидные изменения находятся в исключительной зависимости от половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. Эстрогенные гормоны влияют в основном на морфогенез тканей половых органов, а сочетание эстрогенов и прогестерона в оптимальных для биологического эффекта соотношениях обеспечивает биофизические и биохимические изменения в матке и других тканях и органах, принимающих участие в развитии беременности.
В настоящее время накоплено значительное число фактов, которые дают возможность создавать биологические модели на животных, близкие по реакциям половых органов на многие биологически активные раздражители к реакциям человека, которые могут создать определенное представление о механизмах, обеспечивающих развитие беременности и родов.
Роды , то есть процесс спонтанно возникших сокращений мышечных структур матки, с саморегулирующей системой этой функции, происходят на базе морфологической, биофизической и биохимической готовности органа , которая определяется фетоплапентарным комплексом. Только адекватность реакций - материнский организм фетоплацентарный комплекс - создает необходимые условия для развития зародыша и возникновения родов. При нарушении правильных взаимоотношений между этими функциональными системами происходят различные изменения, которые на определенных стадиях их возникновения вызывают реакцию отторжения. Реакция отторжения имеет большой биологический смысл, заключающийся в защите вида от рождения потомства с дефектами морфологических и функциональных систем.
С момента физического соприкосновения оплодотворенного яйца с тканями материнского организма, независимо от их структуры и функции, организм матери отвечает всегда стандартным комплексом реакций, которые в наибольшей степени проявляются в «органах-мишенях», то есть в органах с высокой специфической реакцией на гуморальные факторы фетоплацентарного комплекса. Сущность этих реакций заключается в следующем. Вследствие снижения возбудимости и тонуса матки процесс имплантации оплодотворенного яйца совершается в наиболее благоприятных условиях. Сущность этих биофизических изменений заключается в изменении структуры и функции цитоплазматических мембран, в которых блокирован выход потенциалов действия, то есть в спонтанно возникающей деполяризации мембран, которая сопряжена с механической (сократительной) функцией гладкомышечных клеток. В настоящее время признанной считается теория Csapo, согласно которой блок функции мембран клеток миометрия осуществляется с участием тканевого прогестерона. Начало и дальнейшее развитие беременности происходят при высоких уровнях циркуляции прогестерона в крови и фиксации его тканями (рецепторными белками) матки. По мнению Csapo, повышает мембранный потенциал цитоплазматических мембран выше критических величин, обеспечивающих выход потенциалов действия и развитие механической активности клетки.
В настоящее время установлено, что средний показатель электрического потенциала мембраны клеток миометрия находится в пределах 50 мВ. Прогестерон увеличивает его до 65 мВ, стабилизируя трансмембранный транспорт ионов. Мышечная клетка становится малочувствительной к механическим, физическим, гормональным и фармакологическим стимуляторам и находится в состоянии своеобразного физиологического покоя. Наряду с блокированием возбудимости клеток миометрия мы наблюдаем в динамике развития беременности значительное снижение базального тонуса мышцы матки и сосудов внутренних половых органов. Этот процесс проявляется одновременно и, по-видимому, имеет один и тот же механизм. Снижение базального тонуса миометрия обеспечивает свободное растяжение полого мускула и расширение венозных сосудов половых органов, что замедляет отток крови, увеличивает серозное пропитывание тканей и накопление пластических веществ, необходимых для развития зародыша. Исследования показали, что в динамике беременности в миометрии резко возрастают запасы гликогена, макроэргических фосфатов (АТФ, АДФ, КФ и др.), увеличивается содержание ферментных и сократительных белков, витаминов и микроэлементов. Матка становится своеобразным аккумулятором соединений, которые создают наиболее оптимальные условия для пластических процессов зародыша, а с наступлением родов - энергетические затраты сократительной функции мышечных клеток.
Нами было показано, что в динамике развития беременности в крови увеличивается содержание серотонина, а в матке происходит фиксация его и катехоламинов, которые обеспечивают нарастающую интенсивность обмена в мышечных клетках и повышают контрактильные свойства белков. Увеличение объема плодовместилища сопряжено со значительным увеличением числа и величины мышечных клеток, а также всех других структур, влияющих на функцию миометрия (сосудистая и нервная система). С наступлением беременности значительно увеличивается число нервных структур-волокон и рецепторов. Возникает гипертрофия и гиперплазия нервных образований, которые, по-видимому, обеспечивают более совершенную информацию центральных органов координации функций организма матери о процессах, происходящих в этом органе.
Ко времени родов, за 2-3 нед до их наступления, у большинства рожениц повышается возбудимость матки на механические раздражения (плод, внешняя среда), усиливается тонус ее, а также растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки. К этому времени наступает значительная физиологическая денервация мышечных структур тела матки. Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Мы полагаем, что освобождение матки от избытка нервных структур снижает в родах поток болевой и вегетативной информации, а возможно, и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократительной функции мышечных клеток и угнетения запирательной функции мышц шейки матки.
Несмотря на наличие большого числа отдельных фактов о роли органов плода и матери в развитии родовой деятельности, до настоящего времени нет единого мнения о том, какие факторы плода и матери контролируют начало родовой деятельности. Одни исследователи считают, что решающим в пусковом механизме родов является один фактор (окситоцин, простагландин и т. д.), в то время как другие придают основное значение в развязывании родов изменению баланса ряда гуморальных факторов. Мы придерживаемся точки зрения этой группы исследователей.
Рассмотрим современные данные по отдельным звеньям этого очень сложного вопроса.
Не вызывает сомнения значение вегетативной иннервации в сократительной функции матки. С наступлением беременности холинергическая иннервация матки подавляется (Nakanishi, Wood, 1971). В динамике беременности значительно повышается возбудимость р-рецепторов адренергических нервов, которые подавляют (ингибируют) действие адренергических соединений. Полагают, что прогестерон является основным соединением, изменяющим функцию р-рецепторов. Снижение уровня прогестерона ко времени родов уменьшает ингибиторное действие адренергических нервов и усиливает функцию р-рецепторов, ответственных за процессы возбуждения клеточных структур. В этих процессах эстрогенам принадлежит ведущая роль, так как они стимулируют накопление катехоламинов, которые вызывают указанный выше эффект. По мнению Sala и соавт. (1970), адренергический нерв, подходящий к матке, может создавать спинальную рефлекторную дугу, вследствие чего расширение шейки матки стимулирует сокращение матки. Есть основание полагать, что адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину, серотонину, а возможно, и к простагландину F2a, а также оказывает влияние на кровоток в маточных сосудах, уменьшение которого стимулирует начало родов (Greiss, Gobble, 1967; Brotanek и соавт., 1969; Russe, Marshall, 1970). Однако следует отметить, что денервированная матка у животных функционирует в родах относительно нормально, так же как спинальные параличи всех уровней не оказывают влияния на течение родов у человека. Вероятно, некоторые из описанных механизмов не имеют существенного значения в развитии и течении родов у человека. При отсутствии указанных выше звеньев регуляции сокращений матки эту функцию обеспечивают другие (дублирующие) уровни регуляции ее сокращения.
В развитии и течении родовой деятельности определенное значение имеют механические факторы возбуждения матки. Увеличение объема матки до некоторых оптимальных величин (многоводие, многоплодие, экстраовулярное введение растворов) вызывает родовую деятельность. Некоторые авторы (Р. С. Орлов) считают, что растяжение гладкомышечной полоски in vitro значительно увеличивает выход потенциалов действия и механическую активность мышечных клеток, хотя механизм этого явления окончательно еще не изучен. Если растяжение мышечной ткани матки превышает определенные границы (свыше 30% исходного состояния), резко снижается, а затем полностью прекращается механическая активность и возбудимость мышечных клеток.
Практика показывает, что не только повышение растяжения миометрия до определенных пределов усиливает родовую деятельность, но и уменьшение объема матки , а следовательно, и растяжимости ее, часто вызывает и, как правило, усиливает родовую деятельность. На этом основан метод родовозбуждения и усиления схваток разрывом плодного пузыря. При экстраовулярном введении растворов, увеличивающих объем матки, можно вызвать схватки. Некоторые считают, что отделение хориона от децидуальной оболочки высвобождает простагландин F2a, который стимулирует сокращение миометрия.
Механическая стимуляция тканей шейки матки и влагалища (растяжение, сдавление) усиливает сокращение миометрия, что подтверждается клиническими наблюдениями (метрейриз, кольпейриз, кожно-головные щипцы и др.). Механизм возбуждающего действия может объясняться непосредственным (миогенным) действием, когда волна возбуждения с тканей шейки передается на мышечные клетки тела матки или по типу спинального рефлекса. Механорецепторы матки активируют гипоталамус через систему проводящих путей спинного мозга (Abrachams и соавт., 1964), что в свою очередь повышает активность нейронов в паравентрикулярных ядрах, контролирующих освобождение окситоцина из задней доли гипофиза (Brooks, 1966). Однако мы отметили выше, что прерывание спинальных путей передачи информации (разрыв спинного мозга, спинномозговая анестезия) не нарушает течения родов у женщин и тормозит его у кроликов (Beyer и Мепа, 1970). Есть основание считать, что афферентный путь стимуляции гипоталамо-нейрогипофизарной области может оказывать влияние на ускорение родов (при физиологическом их течении) путем освобождения окситоцина, но выключение этого пути не приводит к дезорганизации родов у человека. Дублирующие системы организма компенсируют отсутствие этой стимуляции или она достигает гипоталамо-нейрогипофизарной области другими путями.
Мы уже неоднократно отмечали, что , вырабатываемые во время беременности фетоплацентарным комплексом - эстрогены и прогестерон, являются ключевыми в развязывании физиологических, морфологических, биофизических и биохимических процессов в матке. В динамике беременности увеличивается циркуляция эстрогенов в крови, достигая максимума во время родов. Эстриол в количественном отношении является самым важным эстрогеном при беременности у человека, а его синтез происходит в плаценте, при непосредственном участии плода (Diczfalusy и Mancuso, 1969). У матерей детей, родившихся с атрофированными надпочечниками, определяются низкие уровни эстрогенов (Frandsen, Stakemann, 1963). Эстрогены определяют комплекс биофизических явлений в клетках миометрия, создавая готовность их структур к сокращению; они повышают возбудимость реактивных структур миометрия к действию окситоцина, простагландина, серотонина и катехоламинов. прямо или косвенно возбуждают нейрогипофиз и повышают освобождение окситоцина (Roberts Share, 1969), оказывают влияние на освобождение прогестерона рецепторными белками матки, причем это влияние может быть прямым или опосредованным через гуморальные или нейрогуморальные системы. Наряду с этим, накопление и освобождение активных форм серотонина, катехоламинов и простагландина зависят от содержания эстрогенов.
Прогестерон является важным гормоном для сохранения беременности . Одним из биофизических проявлений прогестерона в организме человека и животных является гиперполяризация клеток миометрия (до 65 мВ), вследствие чего снижается их возбудимость, механическая активность и внутриорганная координация (Carsten, 1968).
У женщин не обнаружено показательного снижения уровня прогестерона в плазме перед родами, однако после рождения плаценты уменьшение содержания прогестерона достоверно (Zlauro и соавт., 1968; Vannone и соавт., 1968).
Возможно, что прогестерон освобождается тканевыми структурами матки ко времени родов и его циркуляция в крови, несмотря на повышение экскреции прегнандиола, остается некоторое время стабильной (Н. С. Бакшеев и Г. К. Степанковская, 1972). Тогда в тканях матки изменяется соотношение гормонов (эстрогены и прогестерон) в сторону повышения содержания эстрогенов.
Как полагает Rayfn (1971), биологическая активность прогестерона проявляется в свободном его состоянии. В плазме он может связываться с белками, вследствие чего блокируется его активность. По мнению других авторов, блокирующее действие на матку оказывает только прогестерон, фиксированный мио-метрием в месте прикрепления плаценты, независимо от концентрации циркулирующего в крови гормона (Csapo, 1961; Lander и соавт., 1969). Мы также придерживаемся этой точки зрения. В таком случае основным звеном в осуществлении «блока» миометрия во время беременности является плацента через гормональный посредник - прогестерон. Изменение ее гормональной функции ко времени родов («старение плаценты») может явиться одним из факторов растормаживания клеток миометрия на фоне нарастания содержания эстрогенов, серотонина и катехоламинов, которые создают биофизические и биоэнергетические условия для развития сократительной функции клеток миометрия.
Вопрос о роли кортикостероидов и АКТГ в динамике беременности и родов остается нерешенным, хотя некоторые данные представляют значительный интерес. Как показали экспериментальные исследования Liggins и соавт. (1967), разрушение гипофиза или гипоталамуса у животных приводит к увеличению сроков беременности.
Стимуляция коры надпочечника плода АКТГ, а также введение кортизона или синтетического глюкокортикоида дексаметазона приводит к преждевременным родам (Liggins, 1968, 1969), что указывает на участие этих гормонов в стимуляции сокращения матки. Однако при удалении плода с оставлением плаценты у крыс, мышей и обезьян не наблюдается удлинения сроков ее рождения; плацента рождается в сроки, характерные для этих видов животных (Selyc и соавт., 1935; Newton, 1938; Van Wagenen и Newton, 1943).
Смерть плода в поздние сроки беременности у женщин, как правило, не вызывает торможения родовой деятельности. Роды наступают у большинства в обычные сроки. Эти данные указывают на отсутствие существенной роли АКТГ надпочечников плода человека в развязывании родовой деятельности. Функция гипоталамо-гипофизарной системы матери оказывает влияние на сократительную способность матки, так как гипофиз является источником образования окситоцина.
О роли окситоцина в сокращении матки имеется огромная литература, однако и до настоящего времени окончательно не выяснена его точка приложения в мышечных клетках. Его действие на матку находится в прямой зависимости от содержания половых гормонов: эстрогены усиливают чувствительность к нему миометрия, прогестерон - угнетает. Мы уже отметили выше, что многие механические факторы стимулируют освобождение гипофизом окситоцина. Доказано, что окситоцин синтезируется плодом и может попадать в материнский кровоток во время родов (Chard, 1971), однако его участие в родах не доказано. Установлено, что освобождение окситоцина, вызванное сосанием груди, угнетается этиловым спиртом. При угрозе выкидыша и преждевременных родах с успехом применяют этиловый спирт для угнетения сокращения матки (Zlatnik, Fuchs, 1972). Этиловый спирт непосредственно угнетает ответную тономоторную реакцию миометрия на окситоцин и простагландин, что в настоящее время используют в клинике (Mantell, Liggins, 1970; Karim, Sharma, 1971). Большое число исследователей в прошлом указывали на наличие зависимости сокращений миометрия в родах от активности окситоциназы крови. Последние данные указывают, что активность окситоциназы до, во время и после родов существенно не изменяется (Vorherr, 1938). По-видимому, окситоциназа крови не играет значительной роли в регуляции уровня активного окситоцина и в развитии родовой деятельности. Пока нет достаточно убедительных исследований о содержании окситоцина в крови беременных и рожениц в динамике этих процессов. Не вызывают сомнения данные о высоко специфичном влиянии окситоцина на усиление сократительной функции миометрия, однако пока не представлено убедительных доказательств, что это соединение ответственно за процесс развязывания родов.
Простагландин F2 является высоко специфичным соединением, вызывающим усиление сокращения миометрия. Простагландин F2a стимулирует освобождение окситоцина задней долей гипофиза (Cillespil и соавт., 1972), что указывает на синергизм их действия. Вероятно, окситоцин и простагландин дополняют друг друга в действии на цитоплазматическую мембрану, изменяя ионное равновесие между наружной и внутренней ее поверхностью до оптимальных величин выхода потенциалов действия.
Повышение возбудимости, тонуса и сократительной способности матки в предродовом периоде сопровождается значительным накоплением в миометрии серотонина и катехоламинов. Эстрогены, серотонин и катехоламины изменяют соотношение адренергических компонентов, усиливающих функцию а-рецепторов нервных структур, и способствуют высвобождению из белковых структур матки прогестерона, снижающего возбудимость, сокращение и тонус миометрия. Часть клеток матки, по-видимому, полностью освобождается от прогестерона до уровня восстановления возбудимости и сокращения, вследствие чего в миометрии возникают очаги сокращения, которые, однако, не повышают внутриматочного давления и не угнетают запирательную функцию шейки матки.
У большинства перворожающих женщин тонус матки во время беременности выше, чем у повторнорожающих, что сопровождается смещением предлежащей части плода книзу, а у некоторых даже фиксацией ее во входе малого таза. Повышение концентрации эстрогенов в крови и матке до оптимальных уровней приводит к подавлению действия прогестерона на мышечные клетки (к высвобождению его из рецепторных белков) и восстановлению их возбудимости. Оптимальные уровни циркулирующих в крови эстрогенов приводят к накоплению в миометрии оптимальных концентраций катехоламинов и серотонина, через посредство которых эстрогены усиливают свое влияние на возбудимость клеток (повышаются транспортные свойства ионов кальция, натрия и калия) и создают условия для проявления потенциалов действия. Эстрогены способствуют освобождению окситоцина из гипофиза и простагландина из матки. Действие их, по-видимому, также направлено на стабилизацию спонтанной возбудимости мышечных клеток миометрия и сократительной функции актомиозинового комплекса. Спонтанная возбудимость матки и ее сократительная функция являются основными свойствами мышечных клеток матки, которые подавляются во время беременности. Эстрогенные гормоны растормаживают эти процессы, проявление и развитие которых зависит от содержания гормональных препаратов- окситоцина, серотонина, простагландина, катехоламинов, а возможно, и ряда других биологически активных соединений. Роды можно рассматривать как диалектическую категорию перехода количественных изменений в новое качественное состояние. Матка восстанавливает свою естественную, временно подавленную в связи с беременностью функцию, которая затем усиливается до уровня родовых схваток комплексом биологически активных соединений.
Родовому акту предшествует нарастающая релаксация мышечных структур шейки матки. Пока мало изучена сущность запирательной функции шейки матки в динамике беременности и изменение этой функции с наступлением родов. Запирательная функция мышечных структур в организме высших и низших животных проявляется на протяжении длительного времени с минимальной затратой энергии, что значительно отличает ее от функции мышечных структур других органов. Причем в матке проявляется особая закономерность этой функции, в соответствии с которой усиление сокращения мышц тела матки сопровождается одновременным снижением свойств запирательного органа и релаксацией мышц шейки матки.
Пока мало известно о роли различных уровней нервной регуляции запирательной функции шейки матки (интрамуральная, экстракорпоральная или спинальная). Возможно, что этот процесс полностью зависит от тех гуморальных звеньев и механизмов их влияния, которые нами описаны выше в отношении мышечных структур тела матки. Раскрытие шейки матки в родах связано с активным процессом растяжения ее тканевых структур, в котором плодный пузырь и предлежащая часть плода, при физическом контакте с тканями, оказывают определенное влияние на усиление сокращения мышц тела матки. Однако механические факторы возбуждения сокращений матки не имеют существенного значения в пусковых механизмах родовой деятельности. Они усиливают сокращение матки, но не создают условий для их возникновения. Какова же роль центральной нервной системы в развязывании родовой деятельности? В настоящее время накоплен большой клинический и клинико-экспериментальный материал, анализ которого дает основание говорить о важной роли центральных механизмов регуляции беременности и родового акта. Тяжелые нервно-психические перенапряжения могут вызвать роды в различные сроки беременности и затормозить, даже полностью прекратить их, если по времени эти оба процесса совпадают.
Наблюдения над млекопитающими показывают, что роды обычно происходят в спокойной обстановке; животное выбирает место вдали от внешних раздражителей, а сами роды возникают с наступлением темноты. Неблагоприятная обстановка влияет на начало и продолжительность родов у мышей и повышает смертность потомства (Newton и соавт., 1968). У обезьян роды обычно начинаются и заканчиваются ночью. Если в течение ночи не заканчиваются роды, с наступлением дня родовая деятельность прекращается и возобновляется в ночное время. У большинства женщин роды также происходят ночью, на фоне значительного снижения интенсивности внешних раздражений. Надо полагать, что беременность создает доминантный очаг в коре головного мозга, наличие которого облегчает обеспечение координации функции всех органов и функциональных систем в интересах проявления оптимальных условий для развития зародыша.
В родах координация всех функций организма, влияющих на процессы рождения плода, достигает наивысших величин, на что указывал А. П. Николаев. И. И, Яковлев высказал мнение о наличии доминанты родов. Это предположение в последующем было подтверждено Л. И. Лебедевой и Р. Ф. Чучкиной. Авторы установили, что нормальный родовой акт характеризуется вовлечением в доминантный процесс всей коры головного мозга со значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Однако пока нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что кора головного мозга ответственна за развязывание родов. Наличие опухолей различных отделов мозга, структурных изменений коры в связи с гнойно-воспалительными процессами и патологическими изменениями сосудистой системы, за редким исключением, не изменяет физиологического течения беременности и родов. То же самое можно сказать и в отношении спинальных параличей независимо от их уровня. Даже более того, при этом состоянии роды протекают быстрее и совершенно безболезненно. Это дает основание считать, что развязывание родов происходит на уровне матки, с участием интрамуральных и экстраорганных нервных структур, а возможно и некоторых центров вегетативной нервной системы и ретикулярной формации. Роль коры головного мозга сводится к созданию оптимальных условий для протекания этого важного биологического процесса. Причем процессы, происходящие на различных уровнях нервной системы, обеспечивающей регуляцию соматических функций, находятся в динамической зависимости от гуморальных влияний фетоплацентарного комплекса и потока информации, поступающей в эти отделы по проводящим путям соматической и вегетативной нервной системы.
Сущность многоступенчатого процесса развязывания родов можно представить в виде следующих этапов:
- Снятие торможения («блока») сократительной функции клеток миометрия специфически действующим комплексом биологически активных веществ материнского организма и фетоплацентарного комплекса.
- Повышение возбудимости и контрактильной способности мышечных клеток до оптимального уровня, обеспечивающего синхронность, высокую степень координации и максимальную эффективность динамического процесса сокращения.
- Релаксация мышечных структур шейки матки и перешейка.
- Оптимальный уровень энергетического обмена в матке и других органах материнского организма, обеспечивающий механическую активность миометрия и жизнедеятельность плода.
- Интеграция всех функциональных систем материнского организма для выполнения этого важного биологического процесса. По мере накопления новых фактов по механизмам регуляции процессов возбуждения, сокращения и энергетических затрат к моменту развязывания родов и в динамике их течения будут создаваться новые варианты концепции.