Обследование беременной. Инструментальные методы диагностики ранних сроков беременности

Тщательное обследование во время беременности позволяет своевременно обнаружить и скорректировать различные патологии, а также предупредить возможные осложнения.

Давайте более подробно поговорим о том, какие методы исследований применяются для этого в современной медицине.

Лабораторные исследования

Как только будущая мама обращается в женскую консультацию или частную клинику на раннем сроке беременности, врач обязательно назначает:

общие анализы крови и мочи;
коагулограмму;
анализ на определение группы крови и резус-фактора. Причем сделать его нужно будет не только самой женщине, но и ее мужу (это особенно актуально при отрицательном резус-факторе или первой группе крови у беременной);
анализы на урогенитальные инфекции (методом ПЦР);
анализы на определение уровня гормонов;
исследования, необходимые для определения иммунорезистентности;
исследования, необходимые для оценки общего состояния здоровья.

Кроме того, в некоторых случаях может потребоваться консультация генетика.

До родов сдавать анализы нужно будет регулярно. Это необходимо для того, чтобы контролировать течение беременности и выявлять возможные нарушения на самой ранней стадии.

Диагностика инфекций

На ранних сроках беременности необходимо сдать анализы крови на такие опасные инфекции, как гепатиты В и С, сифилис, а также ВИЧ. Повторное обследование на ВИЧ и сифилис следует провести в III триместре беременности (на сроке 30 недель и примерно за полмесяца до предполагаемой даты родов).

Кроме того, потребуется сдать мазки на ИППП.

ЭКГ

Оценка деятельности сердца осуществляется при постановке на учет по беременности и за несколько недель до родов. Разумеется, при наличии каких-либо нарушений ЭКГ может проводиться чаще.

КТГ плода

С помощью КТГ врач может оценить состояние будущего малыша, наблюдая за изменением частоты сердечных сокращений ребенка в состоянии покоя и при шевелениях.

Оценка шевеления плода

Этот метод доступен каждой женщине и не требует специальных навыков. В течение суток будущая мама подсчитывает количество шевелений ребенка и при наличии отклонений от нормы может сразу же обратиться к врачу для проведения более тщательного обследования.

УЗИ

УЗИ проводится в течение беременности неоднократно, позволяя оценить развитие будущего ребенка, состояние плаценты и околоплодных вод. Это исследование сочетает в себе высокую информативность и полную безопасность.

Пренатальная диагностика

Под пренатальный диагностикой понимают совокупность методов, направленных на выявление пороков развития будущего ребенка.

«Двойной» тест или как его еще называют скрининг , который включает в себя УЗИ и анализ крови, проводят в первом триместре беременности для того, чтобы исключить хромосомные аномалии у плода. В частности, речь идет о таких патологиях как синдромы Дауна, Эдвардса и Тернера.

Если вероятность нарушений высока, потребуются дополнительные исследования, которые позволяют уточнить предполагаемый диагноз и принять решение о продолжении беременности.

Современный метод диагностики генетических нарушений у будущего ребенка, известный как неинвазивный пренатальный тест, дает возможность уже с 9 недели беременности узнать наверняка, имеются ли у плода хромосомные аномалии.

Причем в данном случае есть возможность исключить не только наиболее распространенные заболевания, но и так называемые микроделеционные синдромы (патологии, обусловленные утратой очень маленького участка хромосомы), которые провоцируют серьезные физические и умственные нарушения у будущего ребенка.

Нужно отметить, что вероятность рождения ребенка с микроделеционными синдромами (Ангельмана, Прадера-Вилли, Ди Джорджи и другими) никак не связана с тем, сколько лет матери. В связи с этим исследование одинаково актуально для женщин всех возрастных групп.

Если раньше единственным методом диагностики данных заболеваний были инвазивные процедуры, то сейчас получить точный ответ можно с помощью обычного анализа крови.

Резус-конфликт

Если женщина с отрицательным резус-фактором ждет рождения резус-положительного малыша (причем беременность не является первой), между организмом матери и плодом может возникнуть конфликт. Он опасен тем, что у ребенка развивается гемолитическая болезнь. Еще не так давно единственным методом диагностики этой патологии был кордоцентез (забор пуповинной крови плода). Сейчас эффективно применяется УЗИ с допплерометрией, с помощью которой врач оценивает скорость кровотока в сосудах головного мозга плода.

Определить резус-фактор будущего малыша можно уже в первом триместре беременности. Для этого женщине нужно всего лишь сдать анализ крови.

Для предупреждения резус-конфликта будущей маме вводят специальный иммуноглобулин на двадцать восьмой неделе беременности, а также спустя несколько дней после родов.

Допплерометрия

С помощью особого датчика УЗИ врач может определить, какова скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и головного мозга ребенка. Как правило, исследование проводят на 32-33 неделе беременности. С помощью этого метода врач сможет понять, достаточно ли питательных веществ получает кроха. Если параметры роста и веса плода ниже нормы, допплерометрию могут назначить на более ранних сроках.

Диагностика тромбофилии

Тщательно оценить состояние свертывающей системы крови нужно в том случае, если у женщины имеет место привычное невынашивание беременности, ранее выявлялась отслойка плаценты или некоторые другие осложнения.

Коагулограмма позволяет обнаружить нарушения и предотвратить опасные последствия, связанные со склонностью к тромбообразованию.

Специалисты знают, как определить наследственную форму тромбофилии и достоверно оценить вероятность ее развития. При наличии высокого риска на этапе планирования беременности нужно будет начать курс лечения, который продолжается и в процессе гестации.

К основным акушерским понятиям относят: положение, предлежание, позицию, вид, вставление, членорасположение плода.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси матери. Нормальным является продольное положение плода. Косое и поперечное положение плода делает родоразрешение через естественные родовые пути невозможным.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Оптимальным является передний вид. При заднем виде возможны осложнения.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При повороте спинки влево позиция называется первой, вправо - второй. Знание позиции необходимо для выбора правильных действий и рекомендаций (например, сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны позиции, в родах женщине рекомендуется лежать на стороне позиции).
В случае поперечного положения плода позиция определяется по головке плода.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Правильным является головное предлежание. Роды через естественные родовые пути возможны и при тазовом предлежании, но возникает больше осложнений для плода. Тазовые предлежания бывают чисто ягодичные, ножные и смешанные (когда предлежат и ягодички, и ножки).

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва относительно оси таза.
Различают осевое, или синклитическое, вставление головки и внеосевое, или асинклитическое, вставление головки, т. е. отклонение шва от оси кпереди (к симфизу) или кзади (к мысу). Физиологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза в любую сторону на 1 см.

Членорасположение плода (habitus) - отношение конечностей к головке и туловищу.
Различают сгибательный тип членорасположения (оптимальный), когда головка наклонена к грудной клетке, туловище согнуто, конечности согнуты и приведены к туловищу. При нормальном сгибательном членорасположении плод вписывается в контур овоида, при головном предлежании затылок обращен ко входу в малый таз. Движения плода имеют место, но не нарушают общего принципа расположения, оно сохраняется и в родах. Роды в этом случае проходят нормально. В случае разгибательного членорасположения, особенно головки, возможны осложнения.

Методы обследования беременных:

К общим методам обследования относятся - сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское обследование, осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование (последние три метода относятся также и к гинекологическим методам исследования и подробно рассматриваются в курсе гинекологии).

Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов.
К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.

При первом обращении беременной в женскую консультацию (обычно женщина уже сама подозревает, что у нее беременность) необходимо подтвердить диагноз, установить срок. Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована. Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.

При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу же берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени (много неотложных пациентов, сама женщина не располагает временем). Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.

Схема обследования беременной в женской консультации:

Выяснение основных паспортных данных:

Записываются номер паспорта и страхового свидетельства. Выясняется фамилия, имя, отчество женщины (необходимо выяснить, как женщина хочет, чтобы ее называли, акушерка должна сама представиться женщине, а также представить доктора, который ее будет вести, или это сделает врач). Возраст (к факторам риска относится юный возраст до 18 лет, после 30 для первородящих и более 35 для повторнородящих). Домашний адрес и телефон (прописка и проживание, предпочтительней, чтобы женщина наблюдалась по месту проживания, это удобно для проведения патронажа, однако в современных условиях, учитывая наличие удобных средств связи, возможен и вариант по прописке). Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства. Место работы и профессия (сразу же уточняются условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ).

Данные о муже:

(Ф. И. О., возраст, место работы и профессия, наличие проф вредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо. Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска.

Сбор жалоб:

У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее необходимо выяснить, нет ли у нее каких-либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять.

Сбор анамнеза:

Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные (вероятность инфицирования). Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней.

Наследственность:

Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа. Необходимо получить информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации.

Информация о перенесенных заболеваниях:

Детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе , краснухе и инфекционном гепатите . Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время.

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови. Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений). С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности. Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера - отца ребенка).

В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения. Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет. Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование:

В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого и выслушивают сердцебиение плода. Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование.

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором. Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало. Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02% р-р перманганата калия или фурацилина).

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.

Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца).

Двуругное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемешают в соответствующий свод. После этого пальпируют со-стояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации.

Измерение окружности живота:

Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодий, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации (т. е. каждые две недели). Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки:

Обозначается как F (от лат. fundus - дно матки). Проводится начиная с 13-14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности. Подготовка женщины та же (см. выше). Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния. Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге. При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода (метод Жорданиа).

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого:

Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота.

Первый прием:

Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна (и таким образом срок беременности), а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования (периодически постукивают пальцами одной и другой руки в области дна, при этом ощущается перемещение крупной части, особенно головки).

Второй прием:

Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху вниз расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны конечностей больше выпуклостей, и больше проявляется шевеление. Со стороны спинки матка более сердечной деятельности плода более гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость.

Третий прием:

Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента (над лобком параллельно ему). Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смещается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно. Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза. При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней.

Четвертым приемом:

Уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза.

Выслушивание сердцебиения плода:

Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа (который после осмотра обрабатывается хлорамином). Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании - ниже пупка, при тазовом - выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности ISO-ISO ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ.

Наблюдение за беременной в женской консультации:

Беременная должна посещать женскую консультацию в среднем каждые 2 недели. Перед самыми родами рационально проводить осмотр и консультации каждую неделю. Строго предписана кратность и методы обследования. Если женщина не посещает ЖК, проводится патронаж. Такая система наблюдения называется диспансеризация. Подробный осмотр с обследованием всех систем и органов проводится только при взятии на учет.

В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме:

Опрос жалоб.
Взвешивание (вычисление прибавки массы).
Измерение пульса и артериального давления.
Пальпация живота и матки.
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
Проведение приемов наружного акушерского исследования.
Выслушивание сердцебиения плода.
Выявление отеков.
Выяснить характер выделений, мочеиспускания и дефекации.

Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда-Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности.

Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку. Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели. Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям.

Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования:

Трижды (1 раз в каждом триместре):
мазки из цервикального канала и наружного отверстия уретры на выявление гонореи;
кровь из вены на выявление сифилиса (реакция Вассермана - RW);
кровь из пальца на клинический анализ (гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ и др.).

Дважды во время беременности проводится обследование:

кровь из вены на выявление ВИЧ-инфекции (форма 50);
кровь из вены на выявление гепатита В и С .

Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц.

В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины.
Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал - на яйца глистов и кишечные инфекции. Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.).

При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу. При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию. В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недель и в 37 недель. При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища.

Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив.

Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации.

Медицинская документация:

Все данные о беременной, результаты обследования заносятся в индивидуальную карту беременной (2 экземпляра), один экземпляр хранится в кабинете, а другой женщина всегда носит с собой.

В каждой обменной карте беременной женщины должны быть следующие страницы:

титульный лист (паспортные данные и адрес);
данные анамнеза;
данные общего осмотра;
данные акушерского наружного и внутреннего обследований;
план ведения беременной;
лист динамических наблюдений; - лист лабораторных обследований;
лист заключений специалистов.

Беременная женщина должна понимать целесообразность такого интенсивного обследования и наблюдения, на них она соглашается абсолютно добровольно. Следует подчеркнуть, что очень важно выявить инфекции до и во время беременности, чтобы вовремя их вылечить, и что инфицированные и необследованные женщины поступают в отделения для инфицированных и необследованных женщин. Необходимо объяснить, что своевременно выявленные минимальные отклонения позволяют применить профилактические меры и предотвратить осложнения беременности и родов. Это будет стимулом для женщины, заинтересованной в сохранении своего здоровья и здоровья ребенка.

Необходимо, чтобы женщина доверяла акушерке, не боялась ее, могла бы обсуждать с ней свои проблемы. Нужно использовать время общения, чтобы дать женщине советы по вопросам гигиены, обследования и подготовки к родам.

Время посещения женской консультации должно быть удобно для женщины. По месту работы или учебы обязаны давать возможность посещать женскую консультацию во время утреннего приема, в светлые часы, когда меньше проблем с транспортом. Если женщина пропустила прием, акушерка должна выяснить по телефону причину. В случае неотложной ситуации рекомендуется вызов скорой помощи. Если женщина не хочет или не может посетить консультацию, проводится патронаж.

Обязанности акушерки в женской консультации:

Поскольку беременные женщины посещают женскую консультацию в день запланированной явки, их посещение стараются назначить, чтобы они не контактировали с гинекологическими пациентками (более инфицированными).

Оснащение гинекологического кабинета:

Кушетка, два стола (для врача и для акушерки), стулья для персонала и для посетителей, гинекологическое кресло, лампа, ширма (или гинекологическая смотровая в соседнем помещении). Для обследования необходимы: тонометр, фонендоскоп, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента, манипуляционные столики для инструментов и медикаментов. Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанги, пинцеты, ложечки Фолькмана для взятия мазков на гонококки Нейсера. Бикс для перевязочного материала, шпателей. Бикс с перчатками или одноразовые перчатки. Стерильные клеенки или одноразовые подкладные, дезинфицирующие растворы, емкости-накопители для инструментов, перчаток, клеенок и др. В кабинете должны быть раковина с водой, мыло и дезинфицирующие растворы для обработки рук, полотенца.

Шкафы для медицинской документации и историй болезни. Картотека индивидуальных карт беременных, которые раскладываются по алфавиту (отдельно откладывают карты не явившихся, госпитализированных, родивших). Журнал для регистрации беременных, предварительная запись. Бланки рецептов, направлений на анализы и консультации. Под стеклом должны быть календари, необходимая справочная информация: адреса и телефоны, часы работы кабинетов, учреждений, в которые направляются пациенты, анализы, прописи, норма для лабораторных исследований и др.

Акушерка приходит раньше врача, проветривает и подготавливает кабинет, инструменты, карты назначенных беременных, подклеивает анализы, подготавливает новые направления и информацию для врача и для беременной. Во время приема вместе с врачом (или вместо врача в случае физиологического течения беременности) ведет прием беременных, проводит обследование, дает рекомендации, проводит беседу, оформляет документацию, следит за обработкой инструментов, уборкой кабинета, проводит патронаж.

Патронаж:

Женщина пропускает посещение консультации по разным причинам: непонимание важности обследований, отсутствие контакта с врачом и акушеркой, обременительность процедуры посещения (очередь, отсутствие необходимых удобств во время ожидания). От акушерки зависит, чтобы таких поводов не возникало. Иногда у женщины есть жалобы и проблемы, но она не хочет сообщать об этом врачу и акушерке, так как боится госпитализации и лечения, избегает профилактической госпитализации для обследования или подготовки к родам. Могут быть семейные проблемы (уход за больными родственниками, не с кем оставить ребенка и др.).

Посещая женщину на дому, акушерка может оценить условия жизни, семейные проблемы, побеседовать с родственниками и убедить их способствовать тому, чтобы женщина посещала консультацию. На дому схема опроса и обследования точно та же, что и в женской консультации. Для этого необходимо взять с собой тонометр, акушерский стетоскоп, сантиметр, бланки направлений на обследования. В конце отчетного периода проводится анализ показателей работы: сколько беременных состояло на учете, исход беременности и родов, процент осложнений для матери и плода, правильность выдачи декретного отпуска и др.

В этой статье:

Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.

Наружное обследование

Наружное исследование включает в себя:

Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.

Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.

Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :

Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.

Факторы акушерского исследования

Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.

Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.

Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.

Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.

Внутреннее акушерское исследование: за и против

Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.

Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?

Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.

При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.

Другие методы исследования

Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.

Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.

Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.

Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.

Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.

Полезное видео об исследованиях во время беременности

Объективное обследование беременной (роженицы) складывается из общего обследования организма и специального акушерского исследования.

Общее обследование производится по органам и системам. Проводятся и лабораторные исследования: анализ мочи, клинический анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности. Большое значение имеет выяснение состояния психики беременной, ее отношение к предстоящим родам, так как от этого зависит эффект психопрофилактической подготовки к родам.

При общем обследовании надо обращать также внимание на гипотонию и анемию у беременной, так как при этих состояниях чаще наблюдаются угрожающее прерывание беременности, преждевременные роды, аномалии родовых сил, угрожающая асфиксия плода, кровотечение в последовом и ранней послеродовом периодах.

Специальное акушерское исследование включает наружное и внутреннее акушерское исследование.

1. Наружное акушерское исследование производится путем осмотра беременной, ощупывания (пальпации), выслушивания живота (аускультации) и измерения размеров таза, живота, индекса Соловьева. При осмотре беременной отмечают особенности ее телосложения (правильное, неправильное), состояние мышц брюшного пресса, тургор тканей; выявляют пигментацию и рубцы беременности (свежие, старые), дефекты строения позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), черепа и грудной клетки (признаки перенесенного рахита); определяют величину и форму живота (остроконечный, отвислый живот при узком тазе), состояние молочных желез. Осматривают и измеряют крестцовый ромб для выявления возможных отклонений в строении таза, его форме и размерах.

Крестцовый ромб имеет форму квадрата, продольный и поперечный размеры которого равны 11 см. Ромб приобретает неправильные очертания при резких деформациях таза. Так, при плоском тазе продольный размер ромба короче поперечного, при общеравномерно суженном тазе - поперечный размер ромба короче продольного.

Ощупывание (пальпация) - это один из основных методов акушерского исследования, позволяющий получить необходимые сведения о положении плода, его величине. Перед исследованием беременная должна опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Пальпацию производят на кушетке или в гинекологическом кресле в положении беременной на спине с согнутыми ногами. В таком положении устраняется напряжение мышц брюшной стенки, что облегчает ощупывание. Пользуясь так называемыми наружными ручными приемами акушерского исследования, предложенными Леопольдом, определяют высоту стояния дна матки, ее величину, форму, подвижность, положение плода, предлежащую часть и ее отношение к тазу, спинку и конечности плода.

Первый наружный прием акушерского исследования позволяет определить высоту стояния дна матки, что в свою очередь дает возможность судить о форме матки (овоидная, седловидная, двурогая), сроке беременности, о части плода, находящейся в дне матки (головка, ягодицы). При исследовании становятся справа от беременной лицом к ней. Ладонные поверхности обеих рук кладут на живот выше пупка с таким расчетом, чтобы они плотно прилегали ко дну матки (рис. 1). Этим приемом сравнительно легко определяют находящиеся у дна матки ягодицы плода по их меньшей плотности, менее гладкой поверхности и отсутствию выраженной округлости, свойственной головке.

Второй наружный прием позволяет определить положение и позицию плода. Положение плода - это отношение оси плода к длиннику матки; оно может быть продольным (правильное положение), поперечным и косым (неправильное положение).

Позиция плода - это отношение спинки плода к боковым сторонам стенки матки. При продольном положении плода различают позиции левую (первую), когда спинка обращена влево, и правую (вторую), когда спинка обращена вправо. При поперечном положении плода позицию определяют по положению головки: если она обращена влево - левая позиция, если вправо-правая. Пальпаторно определяют и виды положения плода: передний, если спинка обращена кпереди, и задний, если спинка обращена кзади.

При проведении второго приема врач находится справа от беременной, лицом к ней. Ладони обеих рук располагают по бокам живота и, осторожно надавливая ладонями и пальцами, ощупывают боковые отделы матки (рис. 2). Спинка сравнительно легко распознается в виде широкой продолговатой площадки плотноватой консистенции с широкой и изогнутой поверхностью. Конечности и мелкие части плода прощупываются в форме небольших плотных бугров, способных к перемещению. Движение мелких частей указывает на то, что плод живой.

Третий наружный прием акушерского исследования применяют для определения характера предлежащей части (головка или ягодицы), ее подвижности (если подвижна, то находится над входом в таз, неподвижна - во входе в таз или в полости таза), положения предлежащей головки (согнутое или разогнутое). Третий прием акушерского исследования производят одной рукой, которую располагают над лоном, и концевыми фалангами большого и среднего пальцев охватывают предлежащую часть (рис. 3). Головку плода распознают по ее округлой форме плотной консистенции; во время беременности она подвижна и баллотирует. Ягодицы имеют неравномерную консистенцию, менее подвижны (им не свойственно баллотирование), неправильной формы.

Четвертый наружный прием акушерского исследования проводят для уточнения данных, полученных при применении третьего приема, т. е. для определения места нахождения предлежащей части (особенно головки). При помощи этого приема устанавливают высоту стояния предлежащей части, уточняют положение предлежащей головки (согнутое или разогнутое), неправильность ее вставления. Для осуществления этого приема становятся лицом к ногам беременной (роженицы), руки располагают по обеим сторонам нижнего отдела матки.

Кончиками пальцев, направленными ко входу в таз, стремятся проникнуть между предлежащей частью и боковыми отделами лонных костей (рис. 4).

Рис. 1-4. Приемы наружного акушерского исследования.

Для определения предлежащей части головки или тазового конца различают при согнутой головке затылочное (нормальные роды), при разгибании головки - переднетеменное, лобное, лицевое предлежании; при тазовых предлежаниях - ягодичное и ножное.

Для определения позиции при продольных положениях плода можно применять акушерский ручной прием С. Д. Астринского, основанный на зыблении околоплодной жидкости. При легких толчках пальца (гак при определении асцита) в правую или левую сторону беременной матки волна околоплодной жидкости направляется в противоположную сторону, где воспринимается ладонью, плотно приложенной к матке. Если толчки производятся на стороне матки, где предлежат мелкие части плода, то ладонь, прижатая к матке там, где находится спинка плода, не воспринимает зыбления, так как волна околоплодной жидкости, возбужденная на стороне предлежания мелких частей, затухает (рис. 5).

На той стороне, где ладонью воспринимается зыбление жидкости, расположены мелкие части плода (рис. 6). Следовательно, при левой (первой) позиции ладонь воспринимает волну околоплодной жидкости справа, а при правой (второй) - слева.

Этот метод исследования менее травматичен, чем второй прием по Леопольду, при помощи которого также определяют спинку и мелкие части плода.

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Опрос
Основная цель опроса заключается в выявлении негативных факторов, заболеваний матери и состояний, ухудшающих прогноз беременности и родов. При опросе выясняют следующие сведения.
Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.
Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).
Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая - до 18 лет, первородящая - свыше 30 лет.
Причина обращения к врачу акушеру-гинекологу.
Условия труда и быта. Профессия. При наличии профессиональной вредности в целях исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.
Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.
Перенесенные соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции - ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, дыхательной системы; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, тиф, туберкулез, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, онкологические заболевания.
Переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы).
Эпидемиологический анамнез.
Вредные привычки: курение табака, употребление алкоголя, наркотиков.
Менструальная и половая функция.
Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденного (новорожденных), развитие и здоровье имеющихся в семье детей.

Осложнения предыдущих беременностей и родов. В случае оперированной матки (энуклеация миоматозного узла со вскрытием или без вскрытия полости матки, операционный доступ, ушивание перфорационного отверстия) необходимо уточнить срок перенесенной операции, вид (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.
Перенесенные заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на шейке матки, маточных трубах, яичниках; инфекции, передающие половым путем.
Семейный анамнез: состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.); наследственность (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями и др.);возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус-принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Объективное обследование
Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог.

При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.Объективное исследование беременной включает:
- термометрию;
- антропометрию (измерение роста, определение массы тела);
- измерение артериального давление;
- определение телосложения и пельвиметрию;
- осмотр кожных покровов;
- осмотр и пальпацию молочных желез;
- осмотр и пальпацию живота;
- пальпацию лонного сочленения;
- исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;
- рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей.

Определение росто-весовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков.

Чем раньше выполнена антропометрия, измерение артериального давления, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.

Акушерское обследование
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
- наружное акушерское исследование;
- внутреннее акушерское исследование;
- дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование: осмотр, пельвиметрия, измерение наибольшей окружности живота, пальпация живота и лонного сочленения, аускультация сердечных тонов плода после 20 нед. Внутреннее акушерское исследование: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование. Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию.

Наружное акушерское исследование
Акушерские измерения для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значения наружных размеров таза в норме:
- distantia spinarum 25-26 см;
- distantia cristarum 28-29 см;
- distantia trochanterica 31-32 см;
- conjugata externa 20-21 см;
- conjugata diagonalis 12,5-13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако, в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:
- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
- по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
- по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;
- по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см) определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс не достижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева и получают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (1/3 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястно-го сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
- боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
- косые размеры малого таза:
- от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
- от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой сто-роны (21 см);
- от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
- прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
- поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высоту стояния длины матки в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности - членорасположение плода, его положение, позицию и ее вид.При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):
- 1-й прием наружного акушерского исследования - определение высоты стояния шейки матки и части плода, находящейся в дне;
- 2-й прием наружного акушерского исследования - определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек);
- 3-й прием наружного акушерского исследования - определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу;
- 4-й прием наружного акушерского исследования - определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
- продольное;
- поперечное;
- косое.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз - головное или тазовое соответственно. Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18-20 недель). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища. При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в I триместре беременности - двуручное (влагалищно-брюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах - одноручное. В начале исследования определяют состояние промежности (ее ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее длину, форму, консистенцию, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т. д.).Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам. При оценке 5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Диагностика беременности. определение срока беременности и даты родов
При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности. Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. С акушерской точки зрения ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки. При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ. При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках, характеризующих осложненную беременность: боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжелый гипотиреоз), прием половых гормонов, психотропных препаратов.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:
- определения β-субъединицы;
- УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить с 4-5 акушерских недель (т. е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. За плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, кисту Набота в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:
- признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура М-эхо (эндометрия), толщина 12-15 мм);
- выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления - более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием). Этот признак отличает плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;
- жидкостное образование, окруженное гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона, что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 7-10 дней.Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности. Скрининговое ультразвуковое исследование выполняется трехкратно: при сроках беременности 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед.

При втором скрининговом ультразвуковом исследовании рекомендуется проведение трансвагинальной эхографии шейки матки в группе беременных высокого риска по невынашиванию беременности (преждевременные роды в анамнезе). При этом оценивают состояние внутреннего зева, измеряют длину сохраненной части цервикального канала (критическим является значение 25 мм).

При подозрении на внематочную беременность проводится лапароскопия. В современных условиях определение характерных клинических признаков беременности носит вспомогательный характер но, при их наличии необходимо заподозрить беременность:
- сомнительные (предположительные) - связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме;
- вероятные - признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность;
- достоверные (несомненные) - объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности).

Сомнительные признаки:
- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам - мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков;
- ощущение нагрубания молочных желез;
- учащение мочеиспускания;
- увеличение объема живота.

Вероятные признаки:
- прекращение менструации;
- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- изменение величины, формы и консистенции матки;
- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки:
- визуализация эмбриона/плода при УЗИ;
- определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода;
- ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18-20 недель;
- движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования.
По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 дней (правило Негеле).
По овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 мес и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате экстракорпорального оплодотворения или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции.
По первой явке в женскую консультацию. Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной. По дате первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими - приблизительно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограничено. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих - к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед. Для быстрого подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари - гравидометры.
По данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров (ультразвуковой датчик позиционируют так же, как и при определении размеров матки). С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчико-теменной размер; датчик располагается таким образом, чтобы ультразвуковая волна проходила сагиттально через позвоночный столб эмбриона. После выполнения измерений данные сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К концу первого триместра диагностическую ценность получает определение окружности головки и живота плода, измерение расстояния между теменными костями (бипариетальный диаметр). Во II триместре беременности выполняют развернутую фетометрию - измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья), стопы, размер мозжечка. Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода. Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в I триместре при наличии копчико-теменного размера. С увеличением гестационного срока размеры плода все больше отражают состояние плода и его наследственные особенности (особенно при сроке, превышающем 27 недель).Ориентировочно срок беременности можно определить, начиная с 15-16-недельного срока, при пальпации дна матки и измерении высоты строения длины матки. Важно помнить, что на высоту строения длины маткимогут влиять размер плода, избыточное количество, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота строения длины матки при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). Высота строения длины матки над лоном измеряют сантиметровой лентой.