Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку). Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании

Классический акушерский поворот плода «на ножку» - разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА "НА НОЖКУ"

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап - введение руки в полость матки, второй этап - поиск и захват ножки плода, третий этап - поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода - правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА "НА НОЖКУ"

· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» - операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)

Акушерский поворот (versio obstetrica ) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.

Различают наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу.

Наружный акушерский поворот плода производится при поперечном или косом его положении на головку или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на головку.

Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:

Удовлетворительном состоянии беременной и плода;

Подвижности плода в матке;

Наличии одного плода;

Нормальном расположении плаценты;

Нормальных размерах таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей (сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение b-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при повороте, то насильственно преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 30.5, а, б).

Рис. 30.5. Наружный профилактический поворот на головку (схема). А - правая рука отводит тазовый конец в сторону, левая удерживает головку в согнутом состоянии; Б - смещение ягодиц вверх, головкой вниз

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание.

Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.

Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.

Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери.

Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки.

Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).

Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.

Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот.

Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" (рис. 30.6, а).

Рис. 30.6. Положение руки врача при комбинированном повороте плода на ножку. А - кисть вводимой в матку руки складывается в виде "руки акушера"; Б - ножка захвачена всей рукой; В - ножка захвачена двумя пальцами

Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.

Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.

После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.

Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки.

Рис. 30.7. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А - при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода

Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем.

Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью.

Условия. Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г.

Техника операции. Подготовка к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы -

во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из половой щели и к ней подвесить груз 200 г.

Плод рождается самостоятельно.

В неотложных случаях бывает необходимость совершить поворот при неполном открытии - несвоевременный, или ранний, поворот на ножку (поворот по Брекстон-Хиксу); на головку поворот недопустим.
Наиболее частые показания к повороту при недостаточном открытии: кровотечение при предлежании плаценты или выпадение пуповины, требующие для спасения жизни плода или матери немедленного вмешательства (при невозможности в данный момент оказать более рациональную помощь, например, кесарское сечение).
Условия для поворота.
открытие зева не менее чем на два поперечных пальца;
полная подвижность плода; лучше всего, если пузырь еще цел или воды отошли недавно; трудность поворота значительно возрастает с увеличением длительности безводного периода;
отсутствие значительных степеней сужения таза.
Техника. По вышеизложенным правилам вводят во влагалище правую или левую руку до начала предплечья. Указательный и средний пальцы вводят в канал шейки и в матку. Если пузырь цел, то его вскрывают. Введенным в матку пальцами отталкивают головку плода; затем пальцы продвигают к ножкам. Наружной рукой в это время надавливают на ягодицы, приближая их к внутренней руке. Как только удалось пальцами внутренней руки дойти до ножки (безразлично какой), ее захватывают в области лодыжки и подтягивают книзу. Наружной рукой в это время энергично отталкивают головку плода кверху.
Тракции за ножку двумя пальцами очень трудны и утомительны. При живом плоде желательно иметь наготове петлю из тесьмы или марли, которую надевают на ножку. Если плод мертв, можно использовать для этой цели абортцанг или пулевые щипцы.

Рисунок: Поворот при недостаточном открытии. Зев открыт на 2 пальца. В матку введены указательный и средний пальцы, которые отодвигают головку.

Рисунок: То же. Захвачена ножка у лодыжки. Предстоит низведение ножки.

Рисунок: То же. Петля из тесьмы для облегчения низведения ножки.

Грубейшей ошибкой считается попытка дальнейшего извлечения плода после выведения ножки. Такая попытка может стоить матери жизни. Мы возражаем даже против подвешивания груза к выведенной ножке, так как форсированное родоразрешение может вызвать опасные и значительные разрывы шейки матки, особенно при рождении последующей головки.
Осложнения. Поворот при неполном открытии шейки матки опасен и для матери и для плода.
Так как этот поворот производят при placenta praevia, то осложнения могут возникать не только в связи с операцией, но и с этой патологией: возможны обильные кровопотери, разрывы разрыхленной шейки с последующим кровотечением, смерть от воздушной эмболии и инфекции. Материнская и особенно детская смертность при операции раннего поворота значительна, вследствие чего операция эта в современном акушерстве применяется редко.
Причины детской смертности при всех видах поворота заключаются в преждевременном отделении последа, в аспирации околоплодных вод вследствие рефлекторных раздражений, идущих со стороны извлеченной конечности плода, и в недоношенности значительной части плодов.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко небезопасной операцией для ребенка. Данная операция может применяться при необходимости быстро закончить роды,когда кесарево сечение по каким – либо причинам не может быть выполнено.

Показания:

1. Поперечные положения плода.

2. Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода(лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания,задний асинклитизм.

3. Выпадение пуповины и мелких и мелких частей плода при головных предлежаниях.

4. Осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода(ПОНРП и др.)

Условия:

1. Полное открытие маточного зева.

2. Подвижность плода в полости матки полностью сохранена.

3. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.

4. Соответствие между величиной плода и размерами таза матери.

Противопоказания:

1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод, запущенное поперечное положение плода

2. наличие рубцовых изменений на матке

3. угрожающий разрыв матки

4. сужение размеров таза

5. изменение мягких родовых путей матери, препятствующих рождению ребенка (низкорасположенный миоматозный узел и др.)

6. мёртвый плод

7. Операцию поворота на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Оснащение: в клинических условиях: родильная кровать, катетер, наркозный аппарат, все необходимое для приема родов.

Подготовительный этап: уложить роженицу на родильную кровать, сделать короткий стол, обработать наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, анальную область1% иодонатом, положить стерильную пеленку на живот роженицы.

1. Опорожнить мочевой пузырь

2. Дать наркоз (анестезиолог)

3. Операцию проводит акушер-гинеколог (при отсутствии врача по неотложным показаниям обязан выполнить ф/акушер), предварительно обработав руки и одев перчатки.

4. Произвести влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, вида плода.

Операция состоит из трех этапов:

1. Введение руки в полость матки.

2. Отыскивание и захватывание ножки плода.

3. Собственно поворот плода.

Нельзя забывать , что внутренний поворот – операция двуручная . Рука, которой врач (ф/акушерка) действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте:

ü помогает отодвиганию предлежащей части кверху;

ü препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т.е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента.

ü способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.

Первый этап: Начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая считается более сильной, - чаще правую, для введения в полость матки. М.С. Малиновский формулирует правило выбора руки следующим образом: при поперечном положении следует вводить руку, соответствующую тазовому концу плода - при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) – правой; при продольном положении для поворота вводят руку, соответствующую мелким частям плода (при 1 позиции - левую, при 2 - правую).

1. левой рукой раздвигают малые половые губы

2. правую руку с вытянутыми и собранными конусом пальцами осторожно и медленно, вне схватки, вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, тыльной стороной кзади, надавливая на заднюю его стенку, когда кисть руки введена во влагалище, внутренняя рука из прямого размера выхода таза переводится в поперечный. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, ещё до проникновения её в матку, наружную руку немедленно кладут на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки. Как только наружная рука легла на дно матки, внутренняя проникает в полость матки, разорвав предварительно плодный пузырь и выпустив небольшое количество ОВ.

Второй этап: Отыскивание и захватывание ножки

Для отыскивания ножек существует короткий и длинный путь

1. при коротком пути направляют находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки, если позиция плода определена точно

2. при длинном пути внутренняя рука, нащупав бок плода, скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе

Примечание: важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстающим от кисти большим пальцем. У ножки пальчики короткие, расположены в один ряд, большой палец не отводится, имеется пяточный бугор.

3. обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – выше лежащую

Примечание: при правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания

4. обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке

5. ножку захватывают за голень всей кистью, четыре пальца обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки. Реже голень захватывают в области лодыжек 2-м и 3-м пальцем. Это способ захвата голени может привести к перелому голени, при этом рука оперирующего быстро устает

Третий этап: Непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук, можно делать только вне схватки.

1. «наружная» рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее по дну матки

2. «внутренней» рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, затем низводят ее во влагалище и выводят ножку из половой щели

3. поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение

ПОМНИТЕ! Пяточка (или подколенная ямка) плода должна быть обращена кпереди, что указывает на передний вид. Если обнаружен задний вид (пяточка - кзади), то необходимо перевести его в передний. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

Заключительный этап: После поворота плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец.

При повороте плода на ножку могут возникнуть осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода:

1. разрыв матки

2. гипоксия плода

3. травма плода, вплоть до его гибели

4. выведение ручки вместо ножки.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НА ФАНТОМЕ ТЕХНИКУ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.

Общие сведения: Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.

Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; задержка последа в полости матки свыше 30 мин, при отсутствии признаков ее отделения.

Оснащение: 1% раствор иодоната, стерильные ватные шарики, корнцанг, 2 стерильные пеленки, лоток, катетер, стерильные перчатки. Утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин и др.).

Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:

1. информировать женщину, получить письменное согласие,

2. убрать ножной конец кровати Рахманова;

3. катетеризация мочевого пузыря;

4. внутривенная инфузионная терапия для восполнения ОЦК;

5. одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот роженице;

6. обработать 1% раствором иодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;

7. надеть передник, вымыть руки под проточной водой с мылом 1-3 мин., высушить их стерильной салфеткой, обработать руки кожным антисептиком 3-5 мин.

8. надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки, обработать их спиртом 70°

9. Обезболивание: определить с анестезиологом.

Основной этап (проводят под обезболиванием)

1. левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую руку (рука акушера) вводят во влагалище тыльной поверхностью к крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины;

2. левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку;

3. следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края;

4. достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения;

5. «наружной» левой рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.

ПРИМЕЧАНИЕ: при отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками;

после полного отделения плаценты, левой рукой подтягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки;

6. правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку;

7. при обследовании стенок матки, удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки;

8. после сокращения матки, руку из нее удаляют

ПРИМЕЧАНИЕ: если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщину матки, необходимо прекратить операцию, так как в данном случае показана операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Заключительный этап:

1. Одновременно восполнение кровопотери.

2. В послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом.

3. Проводят динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

Классический акушерский поворот плода на ножку является разновидностью наружно-внутреннего поворота. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят, даже когда это второй плод из двойни. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Поперечное и косое положение второго плода чаще всего возникает при многоплодной беременности.

Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. Но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжелых травматических осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно у первородящих.

В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода.

Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих.Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показания для проведения классического наружно-внутреннего акушерского поворота:
- поперечное или косое положение плода при одноплодной беременности;
- поперечное или косое положение второго плода при двойне.
- выпадение пуповины и мелких частей при головном предлежании;
- осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода.

Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия для проведения поворота:
- полное раскрытие наружного зева шейки матки;
- плодный пузырь цел, вскрыт непосредственно перед операцией или воды только что излились;
- живой плод средних размеров;
- точное знание положения и позиции плода;
- отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
- подвижность плода в полости матки полностью сохранена;
- соответствие между величиной плода и размерами таза;
- опорожненный мочевой пузырь;
- информированное согласие роженицы на поворот;
- женщина должна находиться на Рахмановской кровати или операционном столе.

Противопоказания:
- запущенное поперечное положение плода,
- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода,
- угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки
- врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
- неподвижность плода;
- узкий таз;
- маловодие;
- большой или гигантский плод;
- рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
- опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции:
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом. Наркоз обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Опорожнение мочевого пузыря.
Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.
Подготовка рук акушера.
Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Техника проведения операции
Этапы операции.
1. Введение руки. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - «рука акушера». В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции.

Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку. Руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом. Руку вводят в прямом размере таза. Потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Поиск ножки плода. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки. При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, т. к. при этом легче удается перевести задний вид в передний. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

3. Захват ножки производят двояким способом:
- голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (по Феноменову);
- указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки, большой палец поддерживает стопу.

Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки.

4. Поворот плода на ножку. Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками. Тракцию (влечение) производят вне схватки, вниз, по направлению к промежности (тракциям на себя, и особенно кверху, мешает лобковый симфиз). Тракции продолжают до появления из половой щели колена плода.Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение при фиксированной головке плода в дне матки. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу. Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку
Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делают при необходимости срочно закончить роды теми же методами, что и при поперечном положении плода. В матку как можно глубже (до локтя) вводят ту руку, которая соответствует положению мелких частей плода. При введении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. При повороте плода с головки на ножку можно спутать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо руку вводить глубже в матку, а при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор.

Осложнения при проведении наружно-внутреннего поворота
Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операцию следует прекратить. Показано срочное кесарево сечение.
Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. Показано срочное чревосечение.
При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот можно продолжить, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же быстро необходимо извлечь плод. Если быстрое рождение плода невозможно, следует выполнить кесарево сечение.
Спазм внутреннего зева, который может препятствовать введению руки в полость матки. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или других спазмолитиков. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот. Роды закончить путем операции кесарева сечения.
Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.
Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды заканчивают операцией кесарева сечения.
Самым опасным осложнением во время производства поворота является разрыв матки, который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.
Травматизация и интранатальная гибель плода. Существует высокий риск внутричерепной травмы, травмы шейного отдела позвоночника у плода. В связи с этим в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
Инфекционно-воспалительные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.
При ущемлении головки необходимо прежде всего попытаться осторожно оттолкнуть ее; при неудаче следует низвести вторую ножку, чтобы создать больше простора в полости матки, и снова сделать попытку оттолкнуть головку. При неэффективности этих манипуляций показана перфорация головки (см. Плодоразрушающие операции).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Хиксу) производится только при маловесном нежизнеспособном или мертвом плоде.

Показания для операции:
- отслойка низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде;
- поперечное или косое положение мертвого недоношенного плода;
- пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Условия:
- раскрытие маточного зева не менее 4 см;
- подвижность плода.;
- масса плода не более 700-800 г;
- отсутствие показаний к немедленному родоразрешению со стороны матери;
- операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Противопоказания для операции:
- живой доношенный плод;
- центральное предлежание плаценты.

Техника операции
Подготовка к операции:
- опорожнение мочевого пузыря;
- антисептическая обработка наружных половых органов, рук хирурга.

Этапы операции.
Введение руки во влагалище, двух пальцев (указательный и средний) - вовнутренний зев матки. Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, его вскрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке. При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец.
Поиск и захват ножки плода за голеностопный сустав. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх.
Поворот плода на ножку. Ножку следует вывести из половой щели.

Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно. Рекомендуется к ножке подвешивать груз 200-400 г.

После поворота плода на ножку по Брекстону Хиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.