Catad_tema Часто болеющие дети - статьи

Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии

Российский государственный медицинский университет, Москва
Г.А. Самсыгина

Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века . Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова. Часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

Тем не менее отечественная система организации медицинской помощи детям, одним из достижений которой была реальная профилактическая направленность, сочла целесообразным особо выделить эту категорию детей. Было отмечено, что среди так называемых ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Именно эти характеристики и побудили отечественных педиатров выделить склонных к повышенной заболеваемости респираторной вирусной инфекцией детей в особую группу наблюдения и обозначить ее как группа ЧБД.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. На ее долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы . Только в 2000 г. заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ) среди детей первых 3 лет жизни составила 199 850 случаев на 100 000 детского населения России . Причем заболеваемость ОРВИ не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное влияние на показатели смертности, особенно в раннем возрасте. В частности, заболеваемость ОРВИ, гриппом и пневмонией среди детей первого года жизни возросла в РФ за период с 1991 по 1997 гг. на 7%, а смертность в отдельные годы этого периода увеличилась на 9- 16% . Так, в 2002 г. в Екатеринбурге зарегистрировано свыше 140 тыс. инфекционных заболеваний среди детей. Заболеваемость составила 6118 на 10 тыс. детей. В структуре инфекций ОРВИ составили 88%, при этом 11,7 тыс. детей потребовалась госпитализация. В результате фактические затраты местного здравоохранения только на госпитализацию составили около 50 млн. руб. .

Максимальная заболеваемость ОРВИ среди детей отмечается в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года . Это всеобщая закономерность, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. Bartlett J.G. в своем руководстве по респираторной патологии приводит данные Guyer B., отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРВИ в детском возрасте (рис. 1). На рис. 2 приведены статистические данные МЗ РФ на 2002 г. , и они практически полностью совпадают.

Рис. 1. Заболеваемость инфекциями респираторного тракта в детском возрасте*.

* по данным Guyer В. и соавт., 1995.

Рис. 2. Заболеваемость респираторными инфекциями детей РФ*.

* по данным на 2000 г.

Таким образом, совершенно очевидно, что ранний и дошкольный детский возраст, т.е. возраст от 6 мес до 6 лет, характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторной вирусной инфекции, и это не отклонение от нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода.

Естественно, напрашиваются вопросы: что же является основой столь частой заболеваемости детей первых лет жизни и имеет ли эта онтогенетическая характеристика физиологическую целесообразность?

Ответы на эти вопросы, по-видимому, лежат в плоскости процессов становления противоинфекционной защиты ребенка.

Вспомним, что первые 3-5 месяцев жизни, кстати, месяцев, являющихся периодом «физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходят «под прикрытием» пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов . Пожалуй, только по отношению к респираторно-синтициальной (PC) инфекции напряженность пассивного иммунитета недостаточна, особенно у недоношенных новорожденных , что и явилось в настоящее время поводом для разработки вакцины специально для этой категории детей. Именно в связи с отсутствием частой респираторной заболеваемости в первые 6 месяцев жизни ребенка термин «часто болеющие дети» в этом возрасте практически не используется. Да и во втором полугодии жизни он используется исключительно редко.

Выделение этой группы диспансерного наблюдения реально берет свое начало на 2-м году жизни. Характерной особенностью функции иммунной системы детей 2-6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей больше, чем у взрослых. Характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности. Кроме того, именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Тh 2 -пути ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Тh1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти и некоторые другие возрастные особенности иммунной системы организма ребенка являются факторами, обусловливающими более высокую чувствительность организма ребенка к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. С другой стороны, острые респираторные инфекции, переносимые в раннем детстве, способствуют не только формированию противовирусного иммунитета, но и поляризации иммунного реагирования организма по Тh1-пути, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически целесообразную и оправданную только в том случае, когда частота ОРВИ не превышает порог толерантности иммунной системы ребенка к инфекции. При ОРВИ, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит .

Важной стороной вопроса об особенностях иммунной системы у детей раннего и дошкольного возраста является состояние лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, осуществляющего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта. Известно, что период раннего детства характеризуется интенсивным процессом развития лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно, начиная со 2-го полугодия жизни ребенка, постепенно формируются нёбные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. Однако у части детей их можно выявить уже на 6- 7-м месяце жизни. На 2-м году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное .

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» - слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию IgA и IgM. В нёбных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими B-зону. Они относятся к тимус -независимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты - так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны», «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой оболочки носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции, особенно повторной, или под воздействием других повреждающих факторов, нарушающих ее целостность, антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС тесно коррелирует с площадью и количеством фолликулов и находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. Так, у большинства здоровых детей максимум увеличения площади нёбных миндалин приходится на возраст 3-5 лет, а увеличение глоточной миндалины (аденоидов) - на возраст 5-7 лет. После этих «пиков» отмечается постепенная редукция лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, завершающаяся обычно к 18 годам (рис. 3). Возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Давно отмечено, что крупные, рослые, склонные к избыточному весу дети, чаще светлоглазые блондины, склонны к частым «простудным» заболеваниям, гиперплазии нёбных миндалин, аденоидов и других элементов лимфоглоточного кольца. Ранее это обозначалось терминами «лимфатизм», «лимфатико-гипопластический тип аномалии конституции» .

Рис. 3. Заболеваемость ОРВИ и темпы развития ткани лимфоглоточного кольца у детей.

а - заболеваемость, б - темпы развития ткани лимфоглоточного кольца.

Но наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это - экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, злоупотребление антибактериальными препаратами, ранее перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия и др. . При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Первые исследования иммунного статуса у ЧБД, основанные на изучении соотношения субпопуляций лимфоцитов в циркуляции крови, фагоцитоза и уровня факторов неспецифической защиты, не выявили существенных отклонений. Более того, те изменения, которые удалось отметить, были неспецифичны, носили разнонаправленный характер и затрагивали самые различные звенья противоинфекционной защиты. Степень выраженности их не достигала уровня, свойственного первичным и приобретенным формам иммунодефицитов .

Однако более поздние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL2, IL4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации процессов воспаления (IL6, IL8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b клеток, в состав которых входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняют повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза γ-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ .

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений как местных (присоединение бактериального воспаления на различных уровнях респираторного тракта), так и общих (формирование иммунокомплексной и иной иммунной патологии). Это и обусловливает целесообразность выделения группы ЧБД в практике здравоохранения.

Критерии выделения детей в группу ЧБД сформулированы в 1986 г. В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым . Они приведены в таблице, из которой видно, что в возрасте до 1 года к группе ЧБД относят ту категорию детей, которые перенесли 4 и более эпизодов ОРЗ в год. Среди детей от 1 до 3 лет в нее включают детей, перенесших в течение года 6 и более эпизодов ОРЗ, соответственно, среди детей от 3 до 5 лет - 5 и более эпизодов, а среди детей старше 5 лет - 4 и более ОРЗ в год.

Таблица

Критерии включения детей в группу часто болеющих*

* по данным .

Кстати, в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 эпизодов ОРЗ в год. Если частота респираторных инфекций составляет 8 и более, то принято говорить о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях . Очевидно, что выделение подобной группы пациентов оправдано в глазах педиатров различных школ. С другой стороны, и подходы к оценке частоты обычной возрастной заболеваемости в детском возрасте в разных странах также сходны.

По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18% , хотя некоторые авторы приводят более высокие показатели - до 40% . По данным последней всеобщей диспансеризации, в Москве группа ЧБД составила около 15% всего детского населения города. Следует отметить, что некоторые отечественные авторы рекомендуют включать в эту группу детей, у которых не только часто регистрируются респираторные инфекции, но сами заболевания протекают длительно - свыше 14 дней. Возможно, это - одна из причин более высоких показателей частоты выявления ЧБД. Насколько это правильно, судить пока трудно, так как нельзя исключить, что в основе склонности к затяжному течению респираторной инфекции лежат несколько иные механизмы. А это означает необходимость иного алгоритма диагностики и терапии.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРВИ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка.

Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанной перепонки, так как среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев (42-58%).

Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистой оболочки зева (с миндалин) и носа для оценки характера микробного пейзажа. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой оболочки зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение). Следует учитывать, что микробиоценоз слизистой оболочки является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты и даже у здорового взрослого человека весьма зависим от воздействия окружающей среды и состояния его организма.

Основными микроорганизмами ротоглотки здорового человека являются β-гемолитические стрептококки группы А. Наряду с ними в зеве в незначительных количествах могут встречаться стафилококки, пневмококки, грамотрицательные палочки - моракселла катарралис, нетипируемая гемофильная палочка и, редко, грибы рода Candida. Основной обитатель слизистой оболочки носовых ходов - золотистый стафилококк. Но могут встречаться в небольшом проценте случаев другие условно патогенные микроорганизмы (стрептококки, грамположительные микрококки и др.).

У детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж постепенно меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому взрослого человека только к 8-летнему возрасту. Если же ребенок меняет свой образ жизни или расширяет контакты (например, меняет климатогеографическую зону проживания, начинает посещать детский сад или школу и др.), то изменение микробного пейзажа носоглотки может быть очень существенным. В это время со слизистой оболочки можно выделить такие «неожиданные» микроорганизмы, как клебсиелла, кишечная палочка, микоплазма, хламидия и др.

У ЧБД микробиоценоз носоглотки нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки, - хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и др., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо-и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистой оболочки грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой (в том числе гемофильной палочкой типа b), моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах нёбных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.

Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и рентгенографию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.

В более сложных, не поддающихся обычной терапии, случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования - исследование иммунограммы, в первую очередь, состояния интерфероногенеза, фагоцитоза, гуморального иммунитета, реже клеточного иммунитета.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

1) восстановительные или реабилитационные мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом, проводятся в периоде клинического благополучия;
2) этиопатогенетическая терапия ОРЗ;
3) иммунотерапия и вакцинотерапия.

Первое направление - реабилитация, хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно - основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. К ним относятся следующие:

1) организация рационального режима дня ребенка - полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения; ограничение посещения мест большого скопления людей и др.;
2) полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;
3) прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;
4) проведение, в разумных пределах, закаливающих мероприятий - обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозную коррекцию проводят в период клинического благополучия при обязательном участии ЛОР-врача.

Первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка имеется хроническая ЛОР-патология (хронический тонзиллит и/или аденоидит) и очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется педиатром и отоларингологом и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистой оболочки носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка. Местная терапия включает следующие мероприятия:

орошение слизистой оболочки солевыми растворами (типа Акве марис, Физиомер, Салин и др.);

использование бактерицидных пастилок (типа Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт и др.);

полоскание зева (детям старше 4-5 лет) и промывание носовых ходов антисептическими растворами (раствор фурациллина, отвары ромашки, зверобоя и др.);

физиотерапевтические методы (УФО на миндалины; УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы; ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и др.);

аспирация содержимого лакун нёбных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст;

местное антибактериальное лечение.

Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС. Местную антибактериальную терапию проводят курсовым методом в период клинического благополучия у ЧБД с гиперплазией органов ЛЭГС, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. Общая длительность ее составляет не менее 1 месяца. Но каждый из антибактериальных препаратов назначают на 7- 10 дней.

Препаратами местной антибактериальной терапии являются Биопарокс и Гексорал. Причем Биопарокс относится к антибиотикам растительного происхождения. Антибактериальные препараты местного действия обычно используют в виде спрея для орошения слизистой оболочки. Орошения проводят 2-4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Так, при использовании Биопарокса 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия Биопарокса соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма). Кроме того, Биопарокс и Гексорал эффективны по отношению к грибам рода Candida и могут быть рекомендованы для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к ним респираторных патогенов незначительна. Ограничением использования этих препаратов у детей является возраст. В частности, препараты назначают детям только старше 2 лет по 4 ингаляции (в рот- две и каждый носовой ход по одной) 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Помимо Биопарокса и Гексорала можно использовать Фарингосепт и другие местные антисептики.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную и противовоспалительную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят следующие :

вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

индукторы интерферонов - высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина, и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных, и их назначение имеет строгие показания.

При гриппе применяют Римантадин (торговое название Ремантадин) и его комбинацию с альгинатом - Альгирем. Ремантадин препятствует адсорбции, проникновению вируса в клетку хозяина и «раздеванию» вируса гриппа А. Показаниями к назначению Ремантадина и Альгирема являются установленная или высоко вероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, «запаздывание» катаральных симптомов на несколько часов - 1-2 дня) и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания. Ремантадин назначают только детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней . Доза Альгирема в 1-й день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2-й и 3-й дни - 10 мг 2 раза, на 4-й день - 10 мг 1 раз в сутки.

При тяжелой (угрожающей жизни) РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используют нуклеотидный аналог гуанозина - Рибавирин. Его вводят ингаляционно (через небулайзер) в течение 18 ч в дозе до 20 мг/мл/сут (6 г препарата на 300 мл стерильной воды) на протяжении 3-7 дней.

Следует помнить, что Рибаверин и Ремантадин имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный α интерферон - Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Виферон вводят ректально, в свечах по 150 000 МЕ (Виферон 1) 2 раза в сутки в течение 3-5 дней детям до 5 лет и по 500 000 МЕ (Виферон 2) 2 раза в сутки - детям старше 5 лет. Показанием к использованию Виферона являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов синтеза эндогенного интерферона у детей старше 6 месяцев в лечении ОРВИ может быть использован Анаферон детский (гомеопатический препарат), действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к γ-интерферону. Анаферон назначают по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней. С 2 лет может применяться индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен, главным образом, в отношении вирусов гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции. Арбидол назначают по 0,1 г в сутки внутрь в первые 2-3 дня заболевания.

Как известно, подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную природу и поэтому не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Многочисленные исследования показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений. Показаниями к назначению системных антибиотиков являются следующие:

1) развитие бактериального осложнения ОРВИ (гнойный средний отит, гнойный синусит, ангина, ларингит с явлениями стеноза гортани II-III степени, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, пневмония);
2) бактериальный генез ОРЗ (микоплазменная или хламидийная этиология);
3) в ряде случаев ОРЗ у ЧБД.

Как отмечалось выше, современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия. При неосложненном ОРЗ у ЧБД препаратами выбора являются антибиотики местного действия, к которым относится Биопарокс. Как отмечено выше, Биопарокс обладает антимикробным спектром, достаточным для подавления патогенной микрофлоры, способной осложнить вирусную инфекцию. Наиболее оптимально действие Биопарокса при раннем его назначении - не позже 2-3-го дня болезни, т.е. в период становления бактериального процесса. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений ОРВИ.

Интересно, что наряду с собственно антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом, как при вирусном, так и микробном генезе ОРЗ, т.е. обладает патогенетическим противовоспалительным действием.

Как известно, одним из самых актуальных для ОРВИ является риновирус, который может быть причиной, по крайней мере, 40% всех вирусных заболеваний респираторного тракта . При риновирусной инфекции первичной областью поражения является слизистая оболочка назофарингеальной области, так как М-клетки лимфоэпителиальной зоны аденоидов содержат рецепторы межклеточных молекул адгезии 1-го типа к риновирусу. Размножение вируса сопровождается повышением продукции медиаторов воспаления - кининов (брадикинин и простагландины), интерлейкинов (IL1 и IL8) и гистамина, активирующих 1-ю фазу воспаления . Как уже отмечалось, у ЧБД снижено количество CD11b клеток и эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам , что является одним из предрасполагающих факторов к повышенной чувствительности детей этой группы к заболеваемости вирусной инфекцией. Биопарокс повышает синтез молекул межклеточной адгезии 1-го типа, тем самым он способствует повышению продукции и высвобождению медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами и усиливает хемотаксис клеток воспаления в слизистую оболочку носоглотки, подавляя при этом образование свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления, что чрезвычайно важно при вирусном генезе инфекции.

Вообще, противовоспалительная терапия является важным патогенетическим направлением лечения ОРВИ. До недавнего времени это направление при лечении ОРВИ практически отсутствовало, подменяясь «домашними» средствами симптоматической терапии: тепло, обильное питье, мед, лимонный сок, сок и отвары трав, ягод и др. Не умаляя значимости средств народной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что ее широкое применение, по сути, заполняло фармакологический пробел - отсутствие безопасных и эффективных лекарственных средств противовоспалительной терапии острого инфекционного воспаления вирусного генеза.

В то же время воспалительный процесс, по крайней мере, в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще - значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек легочной паренхимы, присоединение бактериального инфекционного процесса).

Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта, и особенно в детском возрасте. К сожалению, фармакологические возможности противовоспалительной терапии этого плана пока весьма ограничены. Наряду с Биопароксом, у которого противовоспалительный эффект является как бы «сопутствующим», в настоящее время появился новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия, направленным на подавление инфекционного и неинфекционного воспаления, - фенспирида гидрохлорид (Эреспал).

Как отмечено, фенспирида гидрохлорид является оригинальным лекарственным средством, отличным как от глюкокортикостероидных, так и нестероидных противовоспалительных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и, соответственно, подавлении активности фосфолипазы А 2. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов - основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии а 1 -адренорецепторов, что способствует меньшей «напряженности» 2-й фазы воспаления - фазы клеточной инфильтрации. Причем фармакологической особенностью Эреспала является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект, достигающий, по данным многоцентровых клинических испытаний, 88-89% даже при монотерапии , позволяет рассматривать фенспирида гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Эреспал назначают в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение 7 дней.

Иммунотерапия и местная вакцинотерапия в последние годы являются довольно принятой практикой ведения ЧБД . С этой целью рекомендуется назначение иммунотропных препаратов микробного происхождения или их синтетических аналогов. К ним относятся бактериальные лизаты (Бронхомунал, ИРС 19, Имудон), комбинированные иммунокорректоры, содержащие бактериальные антигены (Рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП-4) и синтетические препараты (Ликопид).

Большинство исследователей отмечают в целом положительный эффект данной терапии, но одновременно многие отмечают кратковременность и нестабильность полученных результатов. Вероятно, одной из причин подобных эффектов является отсутствие должной подготовки пациентов к данному виду терапии. Отсутствие санации местных очагов хронического воспалительного процесса в носоглотке, сохранение дефектов целостности слизистой оболочки и лимфоэпителиального симбиоза и высокая антигенная нагрузка на ЛЭГС не позволяют в полной мере реализовать защитный эффект проводимой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986.
2. Bartlett J.G. // Management of respiratory tract infection. - 3 rd ed. - Philadelphia, 2001. - P. 178-182.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года // Эпидемиол. инфекц. бол. - 2002. - № 3. - С. 64.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей.- М., 1998.
5. Здоровье детей России / Под ред. А. А. Баранова. - М., 1999. - С. 66-68, 116-120.
6. Шаханина И.Л. // Здравоохр. - 1998. - № 9. - С. 169-172.
7. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л. и др. // Детские инфекции. 2003. - № 4. - С. 56-59.
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. - М., 2002. - 70 с.
9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., 1996. - 384 с.
10. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека. - М., 1976. - 256 с.
11. Тузанкина И. А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий: Автореф. дисс... канд. мед наук. - Екатеринбург, 1992.
12. 3аплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дисс... докт. мед. наук. - М., 2003.
13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. - М., 2001. - 43l с.
14. Экология и здоровье детей / Под ред. Студеникина М.Я. и Ефимовой А.А. - М., 1998. С. 247-273.
15.Чебуркин А.В., Чебуркин А. А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. - М., 1994. - 34 с.
16. Bellanti J.A. // Drugs. - 1997. - Vol. 54. - Suppl. 1. - P. 501-512.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. - М., 2001.
18. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. - М., 1996.
19. Рациональная антимикробная химиотерапия. / Под ред. В.П. Яковлева и С.В. Яковлева. - М., 2003. - Том 2. - 1001 с.
20. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин A.M. // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 81-86.
21.Костиков М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. - М., 2001. - С. 64-110.

Сколько бы автор ни призывал родителей относиться к детским болезням спокойно и философски, не как к трагедиям, а как ко временным мелким неприятностям, удается это далеко не всем и не всегда. В конце концов совсем не редкость ситуации, когда мама просто не может сказать, сколько раз за год ребенок болел ОРЗ - эти ОРЗ просто не заканчиваются. Одни сопли плавно перетекают в другие, заложенный нос переходит в заболевшее ухо, бледнеет покрасневшее горло, но сипнет голос, увлажняется кашель, но в очередной раз повышается температура...

КТО В ЭТОМ ВИНОВАТ?

Раньше говорили: «Что поделать, такой уродился» и добавляли: «Потерпи, перерастет».

Сейчас говорят: «Плохой иммунитет» и, как правило, добавляют: «Надо полечить».

Давайте попробуем разобраться, что же все-таки надо делать - терпеть или лечить?

Родители должны знать, что врожденные нарушения иммунитета - т. н. первичные иммунодефицит ы - редкость. Они проявляются не просто частыми ОРВИ, а очень тяжелыми ОРВИ с опаснейшими бактериальными осложнениями, которые с трудом поддаются лечению. Врожденный иммунодефицит - это состояние смертельно опасное и оно не имеет никакого отношения к двухмесячному насморку.

Таким образом, частые ОРЗ - в подавляющем большинстве случаев следствие вторичного иммунодефицита - т. е. ребенок родился нормальным, но под действием определенных внешних факторов его иммунитет или не развивается, или чем-то угнетается.

Главный вывод:

если нормальный от рождения ребенок не вылазит из болезней, значит, у него конфликт с окружающей средой. И есть два варианта помощи: попытаться с помощью лекарств примирить ребенка с окружающей средой или попробовать все-таки изменить окружающую среду, чтоб она ребенка устраивала.

Формирование и функционирование системы иммунитета обусловлено, прежде всего, внешними воздействиями. Всем тем, что прекрасно знакомо каждому, всем тем, что мы вкладываем в понятие «образ жизни»: питание, питье, воздух, одежда, физические нагрузки, отдых, лечение болезней.

Родители ребенка, часто болеющего ОРЗ, должны прежде всего понять, что виноват в этом не ребенок, а окружающие его взрослые, которые никак не могут разобраться с ответами на вопросы про хорошо и плохо. Очень трудно самим себе признаться в том, что это мы что-то делаем не так - не так кормим, не так одеваем, не так отдыхаем, не так помогаем при болезнях.

А самое печальное состоит в том, что помочь таким родителям и такому ребенку не может никто.

Судите сами. Дитя часто болеет. Куда маме податься за советом?

Начнем с бабушки. И что услышим: он у тебя плохо ест, тоже мне мать, ребенка накормить не в состоянии; кто ж так дитя одевает - совершенно голая шея; он раскрывается ночью, поэтому спать надо в теплых носках и т. д. С песнями и танцами накормим. Очень теплым шарфиком плотно замотаем. Носки наденем. Частота ОРЗ от всего этого не уменьшится, но бабушке легче.

Обратимся за помощью к друзьям, знакомым, сослуживцам. Главный совет (мудрый и безопасный) - потерпи. Но обязательно услышим историю о том, как «у одной женщины ребенок все время болел, но она не пожалела денег и купила ему специальный и очень биологически активный витаминный комплекс с добавками толченых рогов высокогорного тибетского козла, после чего все как рукой сняло - ОРЗ прекратились, аденоиды рассосались, а знаменитый профессор сказал, что он потрясен, и купил комплекс своему внуку». Кстати, последняя упаковка этих витаминов еще есть у Клавдии Петровны, но надо спешить - сезон охоты на козлов закончен, новые поступления будут только через год.

Поспешили. Купили. Начали дитя спасать. Ах, как стало легко! Нам, родителям, легко - все-таки мы для дитя ничего не жалеем, мы, родители, правильные. ОРЗ продолжаются? Ну, это такой ребенок .

Может все-таки обратимся к серьезным врачам?

Доктор, у нас за год 10 ОРЗ. Мы уже съели за этот год 3 кг витаминов, 2 кг лекарств от кашля и 1 кг антибиотиков. Помогите! От нашего несерьезного педиатра Анны Николаевны толку никакого - требует ребенка закалять, а как же его такого «безиммунитетного» закалять! У нас наверняка какая-то страшная болезнь завелась...

Ну что ж, давайте обследуем. Поищем вирусы, бактерии, глисты, определим состояние иммунитета.

Обследовали. Нашли герпес, цитомегаловирус, лямблии, а в кишечнике стафилококк. Анализ крови с умным названием «иммунограмма» показал многочисленные отклонения.

Теперь все понятно! Это не мы виноваты! Мы, родители, - хорошие, внимательные, заботливые. Ура!!! Мы нормальные! Бедная Леночка, сколько на нее сразу всего навалилось - и стафилококк, и вирусы, ужас! Ну да ничего! Нам уже рассказали про специальные лекарства, которые всю эту гадость обязательно изведут...

А еще что приятно, можно эти анализы продемонстрировать бабушке, она небось и слова такого не слышала - «цитомегаловирус»! Но хоть критиковать перестанет...

И обязательно покажем анализы Анне Николаевне. Пусть осознает свои заблуждения, хорошо, что мы ее не послушались и не стали с такой жуткой иммунограммой закаляться.

Самое печальное в том, что Анна Николаевна заблуждения признавать не хочет! Утверждает, что стафилококк - вполне нормальный обитатель кишечника у большинства людей. Говорит о том, что невозможно жить в городе и не иметь антител к лямблиям, герпесу и цитомегаловирусу. Упорствует! Настаивает на том, что все это ерунда, и лечить отказывается! Вновь и вновь пытается убедить нас в том, что виноваты во всем не стафилококки-герпесы, а мы - родители!!!

Автор отдает себе отчет в том, что вы можете очень расстроиться и даже закрыть эту книгу. Но Анна Николаевна абсолютно права с максимально возможной степенью вероятности - виноваты действительно вы, родители! Не по злому умыслу, не от вредности. По незнанию, по непониманию, по лености, по доверчивости, но виноваты вы.

Если ребенок часто болеет ОРЗ, никакими таблетками решить эту проблему невозможно. Устраняйте конфликт с окружающей средой. Изменяйте образ жизни. Не ищите виновных - это тупик. Ваши и вашего ребенка шансы вырваться из замкнутого круга вечных соплей - вполне реальны.

Еще раз повторюсь: волшебных таблеток «от плохого иммунитета» не существует. Но есть эффективный алгоритм реальных практических действий. Мы не будем рассказывать обо всем подробно - ответам на вопросы о том, как должно быть, и без того посвящено множество страниц, как в этой, так и в других книгах автора.

Тем не менее, наиболее принципиальные моменты мы сейчас перечислим и подчеркнем. Фактически это и будут ответы на вопросы о том, что такое хорошо и что такое плохо. Фиксирую внимание - это не разъяснения, а уже готовые ответы: разъяснений уже было столько, что если они не помогли, так значит, ничего не поделаешь, хотя Леночку очень жалко...

ВОЗДУХ

Чистый, прохладный, влажный. Избегать всего, что пахнет - лаки, краски, дезодоранты, моющие средства.

ЖИЛЬЕ

При малейшей возможности организовать ребенку персональную детскую комнату. В детской комнате нет накопителей пыли, все подлежит влажной уборке (обычная вода без дезинфицирующих средств). Регулятор на батарее отопления. Увлажнитель воздуха. Пылесос с водяным фильтром. Игрушки в ящике. Книжки за стеклом. Складывание всего разбросанного + мытье пола + вытирание пыли - стандартные действия перед сном. На стене в комнате - термометр и гигрометр. Ночью они должны показывать температуру 18 °С и влажность 50-70%. Регулярное проветривание, обязательное и интенсивное - утром после сна.

СОН

В прохладной влажной комнате. По желанию - в теплой пижаме, под теплым одеялом. Белое постельное белье, постиранное с использованием детского порошка и тщательно выполосканное.

ПИТАНИЕ

Никогда и ни при каких обстоятельствах не заставлять ребенка есть. Идеально кормить не тогда, когда есть согласен, а тогда, когда еду выпрашивает. Пресекать кормление в промежутках между кормлениями. Не злоупотреблять заморскими продуктами. Не увлекаться разнообразием питания. Естественные сладости (мед, изюм, курага и т. п.) предпочесть искусственным (на основе сахарозы). Следить, чтоб во рту не было остатков пищи, особенно сладкой.

ПИТЬЕ

По желанию, но у ребенка всегда должна быть возможность утолить жажду. Обращаю внимание: не получить удовольствие от сладкого газированного напитка, а именно утолить жажду! Оптимальное питье: негазированная, некипяченая минеральная вода, компоты, морсы, фруктовые чаи. Температура напитков комнатная. Если ранее всё грели - постепенно уменьшать интенсивность нагревания.

ОДЕЖДА

Достаточный минимум. Помнить о том, что потливость вызывает болезни чаще, чем переохлаждение. На ребенке не должно быть предметов одежды больше, чем на его родителях. Уменьшение количества - постепенное.

ИГРУШКИ

Самым тщательным образом следить за качеством, особенно если ребенок берет их в рот. Любой намек на то, что данная игрушка пахнет или пачкается, - от покупки отказаться. Любые мягкие игрушки - накопители пыли, аллергенов и микроорганизмов. Предпочесть игрушки моющиеся. Моющиеся игрушки мыть.

ПРОГУЛКИ

Ежедневные, активные. Через родительское «устал - не могу - не хочу». Очень желательно перед ночным сном.

СПОРТ

Идеальны занятия на свежем воздухе. Любые виды спорта, предусматривающие активное общение с другими детьми в замкнутом пространстве, не желательны. Плавание в общественных бассейнах нецелесообразно для часто болеющего ребенка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ

Хороши по месту постоянного жительства, когда состояние здоровья не позволяет выйти из дома. Сначала надо перестать быть часто болеющим и только потом начинать посещение хора, курсов иностранного языка, студии изобразительного искусства и т. п.

ЛЕТНИЙ ОТДЫХ

Ребенок должен отдохнуть от контактов с множеством людей, от городского воздуха, от хлорированной воды и бытовой химии. В подавляющем большинстве случаев отдых «на морях» не имеет к оздоровлению часто болеющего ребенка никакого отношения, поскольку большинство вредных факторов сохраняется плюс добавляется общественное питание и, как правило, худшие, в сравнении с домашними, жилищные условия.

Идеальный отдых часто болеющего ребенка выглядит так (важно каждое слово): лето в деревне; надувной бассейн с колодезной водой, рядом куча песка; форма одежды - трусы, босиком; ограничение на использование мыла; кормить только тогда, когда закричит: «Мама, я тебя съем!». Грязный голый ребенок, который скачет из воды в песок, выпрашивает еду, дышит свежим воздухом и не контактирует с множеством людей за 3-4 недели восстанавливает иммунитет, поврежденный городской жизнью.

ПРОФИЛАКТИКА ОРЗ

Крайне маловероятно, чтоб часто болеющий ребенок постоянно переохлаждался или килограммами поедал мороженое. Таким образом, частые болезни - это не простуды, это ОРВИ. Если Петя в пятницу наконец-то здоров, а в воскресенье вновь имеет заложенный нос, так это значит, что в интервале пятница-воскресенье Петя нашел новый вирус. И в этом однозначно виноваты его родственники, в частности, дедушка, который воспользовался неожиданным выздоровлением, дабы срочно сводить внука в цирк.

Главная задача родителей - в полном объеме реализовать рекомендации, подробнейшим образом изложенные в главе 12.2 - . Всячески избегать ненужных контактов с людьми, мыть руки, поддерживать местный иммунитет, провести вакцинацию всех членов семьи от гриппа.

Если ребенок часто болеет ОРВИ, значит, он часто инфицируется.

Ребенок не может быть в этом виноват. Это модель поведения его семьи. Значит, надо менять модель, а не лечить ребенка.

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ

Лечить ОРВИ - это не значит давать лекарства. Это значит создать такие условия, чтоб организм ребенка максимально быстро и с минимальными потерями здоровья справился с вирусом. Лечить ОРВИ - это значит обеспечить оптимальные параметры температуры и влажности воздуха, тепло одеть, не кормить, пока не попросит, активно поить. Солевые капли в нос и парацетамол при высокой температуре тела - вполне достаточный список лекарств. Любое активное лечение препятствует формированию иммунитета. Если ребенок часто болеет, так значит любой лекарственный препарат должен применяться лишь тогда, когда без него однозначно нельзя обойтись . Особенно это касается антибактериальной терапии, которая в большинстве случаев проводится без реальных на то оснований - от страха, от боязни ответственности, от сомнений в диагнозе.

ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Очень важно помнить: улучшение состояния и нормализация температуры вовсе не свидетельствуют о том, что восстановился иммунитет . Но ведь сплошь и рядом ребенок идет в детский коллектив буквально на следующий день после улучшения состояния. А еще раньше, до детского коллектива, он отправляется в поликлинику, где его смотрит врач, который говорит, что ребенок здоров.

В очереди к врачу и на следующий день в школе или в детском саду ребенок обязательно встретится с новым вирусом. Ребенок с еще не окрепшим после болезни иммунитетом! Новая болезнь начнется в ослабленном организме. Она будет тяжелее предыдущей, с большей вероятностью осложнений, потребует применения лекарств.

Но и эта болезнь закончится. И вы пойдете в поликлинику, а затем в детский сад... А потом будете рассказывать про часто болеющего ребенка, который «таким уродился»!

Стало лучше - это значит надо начинать нормально жить. Нормальная жизнь - это не поход в цирк, не школа и уж тем более не детская поликлиника. Нормальная жизнь - это прыганье-скакание на свежем воздухе, «нагуливание» аппетита, здоровый сон, восстановление слизистых оболочек.

При активном образе жизни и максимально возможном ограничении контактов с людьми полное восстановление требует, как правило, не более недели. Теперь можно и в цирк!

Не надо забывать о том, что контакты с людьми рискованны, прежде всего, в помещениях. Игры с детьми на свежем воздухе, как правило, безопасны (если не плеваться и не целоваться). Отсюда вполне приемлемый алгоритм посещения детского сада сразу после выздоровления - ходить туда тогда, когда дети выходят на прогулку. Погуляли, все на обед в помещение, а мы домой. Понятно, что реализовать такое получается далеко не всегда (мама работает, воспитательница не согласна, детский сад далеко от дома), но такой вариант по крайней мере можно иметь в виду.

И в заключение отметим очевидное: алгоритм «действий после выздоровления» распространяется на всех детей, а не только на часто болеющих. Это фактически одно из важнейших правил, которое помогает нормальному ребенку не стать часто болеющим.

Ну а коль скоро мы заговорили про «всех детей», заметим, что отправляясь после болезни в детский коллектив, надо думать не только о себе, но и о других детях. В конце концов, ОРВИ может протекать в легкой форме, когда температура тела остается нормальной. Побежали сопли, вы пару дней посидели дома, а потом отправились в детский сад, оставаясь при этом заразными!

Антитела к вирусу вырабатываются не ранее пятого дня болезни. Поэтому возобновлять посещение детского коллектива можно не ранее шестого дня от начала ОРВИ вне зависимости от ее тяжести, но в любом случае с момента нормализации температуры тела должно пройти не менее трех суток .

ПОСЕЩЕНИЕ ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВО В

«НЕСАДИКОВСКИЙ» РЕБЕНОК

Ситуация, при которой ребенок становится часто болеющим лишь после того, как начинает посещать детский сад, - абсолютно типична. До трех лет практически не болел, гуляли, закаляли, никогда и ничем не лечили. В три года пошел в детский сад - и за зиму пять ОРЗ... Вы уже поняли, кто виноват? Однозначно не ребенок.

Когда произносится фраза «до трех лет не болел», так этой фразой утверждается - имеем абсолютно нормального, здорового ребенка. Изменилась окружающая среда - начались болезни.

Что делать? Во-первых, признать тот факт, что невозможно начать активно общаться с детьми и не заболеть. Да вы, собственно, были к этому готовы, но не думали, что болезни будут постоянными. Постоянные болезни - значит, либо вы торопитесь с возвращением к детям после болезни, либо что-то принципиально неверно в самом детском саду (принимают больных детей, не проветривают, мало гуляют и т. д.).

Имеем ли мы возможность повлиять на детский сад? Как правило, не имеем. Можем ли поменять детский сад? Иногда можем. Но это непросто и дорого.

Можем ли мы не отвести ребенка в детский сад, если начальство на работе нас требует, да и врач не намерен продлевать больничный лист?

Не можем. Поменять садик не можем. Не отвести в садик не можем. Отводим. Заболеваем. Выздоравливаем. Отводим. Заболеваем. Вдруг понимаем, что все, на работе заработанное, мы тратим на детские болезни!

И тогда кто-то из окружающих произносит фразу: ваш ребенок «несадиковский» . И все вдруг становится понятным. Работу бросаем. В садик ходить прекращаем. И действительно через 1-2 месяца перестаем быть часто болеющим ребенком.

мы не смогли найти нормальный детский сад.

Мы перестали ходить в детский сад потому, что мы не имели возможности восстановить ребенка после болезни.

Обратите внимание: «мы не смогли...», «мы не имели возможности...».

не бывает несадиковских детей. Бывают несадиковские родители .

Мы не нашли нормальный детский сад потому, что его просто не существует.

Мы не имели возможности восстановить ребенка после болезни, потому что такой возможности не предусматривают инструкции нашего педиатра и кодекс законов о труде.

не бывает несадиковских родителей. Бывает несадиковское общество.

Но на самом деле все вовсе не так драматично. Поскольку даже очень частые ОРЗ при правильном лечении совершенно не отражаются на здоровье ребенка.

Заболел. Увлажнили, проветрили, напоили, закапали нос. Выздоровел. Походил два дня в детский сад. Заболел. Увлажнили, проветрили, напоили, закапали нос. Выздоровел. Мы ничего опасного, плохого, вредного не делали.

Но если каждый чих - повод для назначения десятка сиропчиков-таблеточек, для издевательств под названием «отвлекающие процедуры», для инъекций антибиотиков, для тщательного обследования, для консультации десятка специалистов, каждый из которых считает необходимым добавить к лечению еще парочку-другую препаратов, - такие ОРЗ однозначное и очевидное ЗЛО и такие ОРЗ бесследно не проходят и безболезненно не перерастаются. И для такого ребенка детский сад опасен. И родители опасны. И врачи...

Если ребенок болеет ОРЗ часто, пусть даже очень часто, но выздоравливает не с помощью лекарств, а естественным образом - так пусть болеет, пусть ходит в детский сад, пусть вообще делает, что хочет.

Это не вредно - так болеть и так выздоравливать!

Аббревиатура «ЧБД» нередко встречается в специальной медицинской литературе. Стандартная расшифровка - Часто Болеющие Дети. Иногда употребляются выражения «часто и длительно болеющие дети» или «часто-длительно болеющий» - ЧДБД или ЧДБ соответственно.

Отечественная медицинская наука считает ребенка часто болеющим, если он:

• в возрасте до одного года переболел ОРЗ 4 и более раз;
• в возрасте до 3 лет перенес в год 6 и более ОРЗ;
• в возрасте 4-5 лет - 5 и более ОРЗ в год;
• в возрасте старше 5 лет - 4 и более случаев ОРЗ в год.

ЧДБ, что, впрочем, очевидно, это не диагноз, а специальный медицинский термин. Им обозначают детей, которые болеют чаще, чем их сверстники. В районных поликлиниках такие дети на особом счету и особом учете - диспансерном.

Для полноты картины следует обратить внимание читателей на тот факт, что абсолютное большинство «ненашенских» медицинских руководств (США, Великобритания) утверждает: нормальные дети в возрасте до 3-х лет болеют ОРЗ в среднем около 6 раз в год, а дети, посещающие детские коллективы, 8-10 раз в год. Еще раз фиксируем внимание на принципиальном моменте: речь идет о совершенно нормальных детях.

Условность всех этих цифр вполне очевидна. Трехлетняя Машенька за год болела ОРЗ 6 раз, а двухлетний Сережа - 5. По науке получается - Сережа нормальный, а Маша - ЧДБ.

Понятно, что для Машиных и Сережиных родителей 6 раз - это много. Да и 5 не мало. И разницы никакой. Разницу может реально почувствовать только наш педиатр Анна Николаевна - коль скоро Маша ЧДБ, так ее надо поставить на диспансерный учет, заполнить несколько дополнительных бумажек и отчитаться перед очередным руководящим проверяльщиком о том, что с родителями ЧБД проведена беседа на тему «Профилактика ОРЗ».

Тем не менее, давайте очень постараемся и посмотрим на ситуацию по возможности беспристрастно и объективно.

Вы, взрослые мамы и папы, ведете образ жизни, намного менее здоровый, чем ваши дети. Вы курите и пьете, вы нервничаете, ссоритесь друг с другом, ругаетесь с начальством, мало гуляете, имеете несколько хронических болячек и т. п. Но вы болеете ОРЗ намного реже, чем ваши дети.

А раньше вы болели чаще. И ваши мамы рассказывали о том, что было время, когда вы болели по 10 раз в год, а потом реже, а потом - совсем редко....

А ваш старшенький, Николай! Он ведь до 7 лет постоянно ходил с забитым носом. И посмотрите на него сейчас - вон какой вымахал, и насморк за весь прошлый год был 1 раз - дней 5, не больше.

Удивительны ли для вас эти примеры? Конечно же нет! Это общеизвестно, это не вызывает никаких сомнений, так бывает и так должно быть!!!

ДЕТИ БОЛЕЮТ ОРЗ ЧАЩЕ, ЧЕМ ВЗРОСЛЫЕ.

ЭТО НОРМА.

ЭТО ЗАКОН ЖИЗНИ.

Ребенок рождается с незрелой иммунной системой. Она формируется, совершенствуется. На это необходимо время.

Ребенка окружает множество людей, каждый из которых - носитель огромного количества вирусов и бактерий.

И взрослые, и дети контактируют с микроорганизмами интенсивно и постоянно - ежеминутно, ежесекундно. Но ребенку только предстоит выработать к этим микроорганизмам иммунитет.

РЕБЕНОК НЕ МОЖЕТ НЕ БОЛЕТЬ ОРЗ.

Но Природа сделала все для того, чтобы эти частые детские болезни были не опасными. Организм ребенка в подавляющем большинстве случаев легко справляется с ОРЗ, поскольку владеет эффективными системами защиты - общим и местным иммунитетом. Да, эти системы несовершенны, не полностью сформированы, но они вполне достаточны для того, чтобы нейтрализовать респираторные вирусы. И каждая встреча с вирусом - это тренировка, формирование, совершенствование.

Чем все это закончится? Вполне ожидаемым дозреванием недозрелого и совершенствованием несовершенного.

И болезни частые превратятся в болезни редкие.

И ЧДБ станет взрослым и здоровым родителем.

А его ребенок, вполне возможно, станет ЧДБ.

Детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, принято называют часто болеющими. К этой категории относят детей с частыми ОРЗ (10-12 случаев в год), возникающими из-за транзиторных, плохо корригируемых отклонений в защитных системах организма. На долю часто болеющих детей приходится от 67 до 75% всех случаев ОРЗ. ОРЗ относятся к наиболее распространенным заболеваниям у детей, способствуя формированию хронической патологии.

По мнению З.С. Макаровой (2004), часто болеющих детей от 75 до 15% в детской популяции в зависимости от возраста. Наибольшее число часто болеющих детей выявляется в раннем и дошкольном возрасте. В.К. Таточенко считает, что доля часто болеющих детей составляет от 1/7 до 1/3 - 1/2 всего численного состава.

В.В. Бережной (2005) предлагает часто и длительно болеющих детей выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения; это дети 2-й группы здоровья с функциональными отклонениями различных органов и систем. Наиболее достоверными признаками нарушений иммунной системы у этих детей служат высокая подверженность инфекциям и снижение показателей иммунного статуса, дисбаланс которых указывает на необходимость иммунокоррекции.

К часто болеющим относят детей в соответствии с инфекционным индексом (ИИ), определяемым как отношение суммы всех случаев ОРЗ (в течение года) к возрасту ребенка. У детей часто болеющих ИИ составляет от 1,1 до 3,5, а у редко болеющих детей он колеблется от 0,2 до 0,3. Если наблюдение за ребенком продолжается меньше года, то рассчитывают индекс резистентности (I). Это отношение числа перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его I составляет 0,33 и более.

В настоящее время выделяют 5 групп часто болеющих детей, достоверно различающихся по многим параметрам.

1-я группа. В нее входят дети с преобладающими явлениями аллергии и аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так и по отцовской линии. У родственников часто выявляют заболевания органов пищеварения, патологию носоглотки и органов дыхания, у матерей гестозы первой и второй половины беременности и ОРЗ в периоде беременности.

У детей 1-й группы при рождении выявляют паратрофический статус, свидетельствующий о склонности к аллергии. Повторные заболевания у детей связаны с переводом на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений.

2-я группа. В эту группу относят преимущественно детей с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов создает условия для проявления разнообразных органотипических диатезов, на фоне которых развиваются вирусные, бактериальные инфекции, глистно-протозойные инвазии. Эти дети болеют с рождения, детские дошкольные учреждения, как правило, не посещают. Родители этих детей (особенно матери) чаще нездоровы. Наблюдаются эндокринопатии, патология иммунной системы, ЦНС, у матерей обострения хронических заболеваний, часто возникают ОРЗ и воспалительные заболевания гениталий, стрессы и депрессивный синдром.

Беременность сопровождается угрозой прерывания и/или кровотечениями, определяется большое количество травмирующих факторов в родах (преждевременные и/или запоздалые роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности, роды с кесаревым сечением, тазовое предлежание плода), что приводит к острой травме ЦНС новорожденного.

3-я группа. Ее составляют дети с первичными вегетососудистыми дистониями, обусловленными наследственным характером. Все матери этих детей страдают различными формами вегетососудистой дистонии. ОРЗ проявляется длительным субфебрилитетом и периодами длительного (до нескольких месяцев) кашля. Часто встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта.

4-я группа. В нее входят дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения, что обусловливает возможность большой частоты различных болезней с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей проявляются дерматореспираторным синдромом. Подобная патология выявляется у отцов детей и родственников по отцовской линии.

Беременность таких матерей сопровождается угрозой прерывания с маточными кровотечениями во II триместре. Роды стремительные. Дети рождаются с признаками лимфатизма, болеют с рождения, частота повторных ОРЗ нарастает при встрече с антигенной нагрузкой.

5-я группа. Включает детей с преимущественными обменно-конституциональными нарушениями. У детей наблюдаются заболевания инфекционной природы, чаще бактериальной, на фоне обменно-конституциональных нарушений с вовлечением в патологический процесс мочевых органов. Заболевания непрерывно рецидивируют. ОРЗ затяжные, продолжительностью до 5 нед, отмечается гипертермия с субфебрилитетом. Дети начинают болеть при переводе на искусственное вскармливание и посещении детских дошкольных учреждений. Во всех семьях у родителей выявляются обменные заболевания и хроническая патология мочевых органов. Беременность у матерей сопровождается гестозом первой половины и обострением хронического пиелонефрита. Роды патологические.

Выделяют также «условно» и «истинно» часто болеющих детей. «Условно» часто болеющие дети болеют не более 4-5 раз в год, их I составляет 0,33-0,49. У «истинно» часто болеющих детей I выше 0,5. У этих детей отмечаются:

¦ выраженная наследственная отягощенность;

¦ высокая частота острых заболеваний в течение года (от 6-7 раз, при I 0,5 и выше) с продолжительным и осложненным течением;

¦ сопутствующие морфофункциональные отклонения различных органов и систем;

¦ быстрое формирование хронических заболеваний и хронических очагов инфекции.

«Истинно» часто болеющие дети представляют собой группу высокого риска по формированию хронических форм патологии. По клиническим особенностям выделяют 3 основных клинических типа истинно часто болеющих детей.

Соматический тип. Формирование данного типа происходит на фоне перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза. Частота острых заболеваний высокая (до 8 раз и более в течение года, I 0,67 и выше). Заболевания сопровождаются выраженной интоксикацией, высокой температурой, фебрильными судорогами. В периоде реконвалесценции отмечается длительный затяжной кашель. Осложнения проявляются в виде бронхитов, обструктивных бронхитов, пневмоний.

Оториноларингологический тип. Формирование данного типа происходит на фоне лимфатического диатеза. Часто отмечается длительный, затяжной, волнообразный характер заболевания (4-6 раз в год).

Смешанный тип. К этому клиническому типу относится наиболее тяжелый контингент «истинно» часто болеющих детей с полисистемными и полиорганными отклонениями в состоянии здоровья. Наиболее часто у детей этого клинического типа выявляются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром повышенной возбудимости). Часто выявляются отклонения функции сердечно-сосудистой системы (систолический шум, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов и т. д.), нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, верхних отделов дыхательных путей. Обращает на себя внимание высокая частота поведенческих нарушений (повышенная тревожность, преобладание отрицательных эмоций, неадекватная внутренняя картина заболевания, нарушение сна, аппетита, двигательная расторможенность), а также нервно-психические нарушения, преимущественно невротического уровня. Число отклонений возрастает на 3-м и 7-м году жизни, совпадая с возрастными кризисами.

Нервно-психическое развитие «истинно» часто болеющих детей замедлено. Наблюдается задержка активной речи, сенсорики, конструирования как основы формирования логического и наглядно-образного мышления, нарушена моторика мелких мышц, что проявляется в трудностях с одеванием, застегиванием пуговиц, завязыванием шнурков.

К наиболее характерным клиническим симптомам обострения ОРЗ у «истинно» часто болеющих детей следует отнести:

¦ катаральные явления;

¦ увеличение и сочность регионарных периферических лимфатических узлов;

¦ значительное снижение мышечного тонуса и тургора тканей;

¦ изменения сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, тахи-, брадикардия, дыхательная аритмия);

¦ кожные проявления аллергического диатеза;

¦ вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холодные конечности).

Пики нарастания негативной клинической симптоматики условно соответствуют 8-му, 64-му, 128-му дням от начала посещения детского дошкольного учреждения. Эти дни считают критическими в плане возможной манифестации острых заболеваний.

Аутофлора, приобретенная на ранних этапах жизни, существенно влияет на морфологический и физиологический статус. С иммунологических позиций формирование микробиоценоза начинается задолго до рождения ребенка с развития иммунной толерантности, т. е. снижения ответа иммунной системы плода на микрофлору организма матери. Иммунная толерантность неизбежно приводит к ослаблению барьерной и детоксицирующей функции организма и как следствие - к относительному повышению патогенного потенциала для условно-патогенных (слабовирулентных) агентов. Дисбактериоз кишечника является одним из самых частых патологических состояний у детей: он встречается у 70-90% детей в возрасте до 1 года, у 60-70% детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Дисбактериоз разной тяжести определяется у 93-98% детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. Любые заболевания с дисбактериозом, начинаясь в раннем возрасте, могут принимать затяжное, хроническое, рецидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную, пищеварительную, мочевую и другие системы и приводя к тяжелым последствиям.

У детей первых 3 лет жизни к дисбактериозу в основном предрасполагают патология анте- и интранатального периода, перинатальная энцефалопатия, преимущественно гнойно-воспалительные, острые инфекционно-воспалительные заболевания и антибактериальная терапия.

В кишечнике снижены лакто-, бифидобактерии. Повышено представительство кокковой флоры. Отмечаются ассоциированные нарушения кишечного микробиоценоза.

Одной из причин повторной респираторной заболеваемости считают обилие и строгую специфичность респираторных вирусов, незрелость системы терморегуляции, снижение иммунной реактивности, а также сниженную устойчивость детского организма к меняющимся климатическим факторам.

Как известно, эпидемии гриппа возникают на фоне сезонных подъемов и снижений заболеваемости ОРЗ, вызываемыми более чем 150 вирусами (парамиксовирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, реовирусы и др.). Ежегодно ОРЗ болеют десятки миллионов человек. Высказываются соображения о целесообразности создания вакцин против некоторых респираторных заболеваний, вызываемых аденовирусами, парамиксовирусами, но в целом для группы ОРЗ вакцинопрофилактика и химиопрофилактика не имеют больших перспектив, так как вряд ли возможны введение более сотни вакцин и применение десятков химиотерапевтических средств. Здесь нужны новые подходы, одним из которых является активизация естественного иммунитета с помощью индукторов интерферона и иммуномодуляторов. Последние приобретают особую значимость в защите от развивающихся и длительно протекающих иммунодефицитов с резким снижением антибактериальной резистентности организма. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении (СПА), который развивается у 65% больных в течение 1 мес от начала инфекции. СПА имеет пеструю клиническую картину, ведущими симптомами которой являются усталость, разбитость, слабость, недомогание, эмоциональные расстройства.

Результаты эпидемиологических и вирусологических наблюдений во всём мире показывают, что ведущую роль в эпидемическом процессе играет вирус гриппа А(Ы3К2) и А(Ы1К1), вирус гриппа В ему сопутствует.

Заболеваемость ОРЗ обусловлена аденовирусом (22,3%), респираторно-синцитиальным вирусом (15,8%). Участие вирусов гриппа А и В колеблется от 3,9 до 11,8% случаев, вирус парагриппа 1-го и 3-го типа встречается соответственно у 3,3-6,6% соответственно. Одновременное выявление титров антител к двум и более вирусам встречается более чем в 52,2% случаев. На фоне снижения заболеваемости гриппом общий уровень заболеваемости ОРЗ в РФ остается высоким и не имеет выраженной тенденции к снижению. Кроме того, наблюдается рост числа осложнений, особенно у детей. Грипп и ОРЗ значительно влияют на фон соматической патологии и структуру заболеваемости населения в целом.

Грипп характеризуется системными и респираторными симптомами: повышенной температурой тела, усталостью, головной болью, кашлем, насморком, миалгией. Катаральные явления, особенно в первые дни болезни, могут быть нерезко выражены, ведущим симптомом бывает интоксикация. Сочетание повышенной температуры и других системных и местных симптомов в периоды активности гриппа позволяют достаточно эффективно диагностировать это заболевание.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - это группа наиболее распространенных заболеваний, близких по клиническим и эпидемиологическим характеристикам. Этиология ОРЗ чрезвычайно разнообразна: их вызывают более 200 различных представителей 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксо-, парамиксо-, корона-, пикорнавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (адено- и герпес-вирусы) (табл. 1.1). Полиэтиологичность ОРЗ создает серьезные трудности для профилактики и терапии (табл. 1.2).

Табл. 1.1.

Наибольшее место в структуре ОРЗ, безусловно, принадлежит гриппу, так как только вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии.

Табл. 1.2.

В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн, а в Москве ежегодно болеют гриппом около 2 млн. В России ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРЗ оценивается экспертами в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. Ежегодный анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ в нашей стране выявил ряд существенных изменений в их этиологической структуре. На протяжении последних лет отмечается тенденция роста заболеваемости ОРЗ при отсутствии роста заболеваемости собственно гриппом. В результате в настоящее время менее четверти респираторных заболеваний приходится на грипп (15,7-16,4%), а основную часть ОРЗ составляют респираторные вирусные заболевания (до 33,0%) негриппозной этиологии.

Многие вирусы вызывают более или менее характерные симптомы (табл.1.3), позволяющие определить по клинической картине этиологию респираторного заболевания, что важно для терапии. Так, аденовирусы вызывают обострение хронического тонзиллита; энтеровирусы - герпетическую ангину; парагриппозные вирусы - ларингит, а в детском возрасте являются причиной крупа. У маленьких детей бронхит чаще всего обусловлен риновирусом, РС-вирусом и/или вирусом парагриппа 3-го типа. Диффузное поражение мелких бронхов и легочной паренхимы вызывает вирус гриппа, респираторно-синцитиальный, аденовирус (на рентгенограмме определяется как усиление легочного рисунка). Очаговые изменения в легких обычно возникают при пневмонии (геморрагическая пневмония), вызываемой вирусом гриппа и аденовирусом (облитерирующий бронхиолит); при этом, как правило, в воспалении участвует и микробная флора.

Табл. 1.3.

Разнесение по типам респираторных вирусов детей с заболеваниями дыхательных путей выявило у 11,9% гриппозную инфекцию типа А, в 3,1% случаев - типа В; вирус парагриппа обнаружен у 48,4%, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус составили соответственно 5,1% и 4,0%. Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа создают основу для развития аллергии. В 2,7% и 1,2% случаев респираторные заболевания индуцировались микоплазмой пневмонии, энтеровирусами. Смешанная вирусная инфекция отмечена в 22,8% случаев.

Клинические проявления ОРЗ у часто болеющих детей такие же, как и у редко болеющих детей: повышение температуры, ринит, катаральные явления в ротоглотке. В целом клинические проявления зависят от возбудителя, который вызвал очередной эпизод ОРЗ. Так, при ОРЗ гриппозной этиологии в клинической картине доминируют инфекционный токсикоз, менингеальные знаки, обусловленные острым отеком (набуханием) головного мозга. Заболевание, вызванное вирусом парагриппа, сопровождается умеренным повышением температуры тела, обильными выделениями из носа, отчетливо выраженной гиперемией ротоглотки. При аденовирусной инфекции наряду с выраженными катаральными явлениями в верхних дыхательных путях отмечаются конъюнктивит, лимфоаденопатия, возможна спленомегалия. Инфицирование цитомегаловирусом наряду с катаральными явлениями может вызывать клинические проявления паротита, а при инфицировании Mycoplasma pneumoniae возможно возникновение тонзиллита. Основным клиническим синдромом респираторного заболевания является поражение дыхательных путей на фоне лихорадочного состояния. Особенностями ОРЗ у часто болеющих детей являются лишь высокая частота их возникновения и склонность к затяжному и рецидивирующему течению вплоть до непрерывно рецидивирующего. У определенного числа часто болеющих детей ОРЗ осложняется синуситом, отитом, бронхитом, приступами бронхиальной астмы. Пневмония возникает относительно редко и только у детей первых 3 лет жизни. Важнейшими входными воротами для патогенных микроорганизмов являются верхние дыхательные пути, но они оснащены комплексной эффективной системой защиты, препятствующей колонизации слизистой оболочки микроорганизмами, их размножению, нарушению целостности эпителиального слоя и попаданию патогенов в подлежащие ткани и кровь.

Даже если этот защитный механизм эффективно препятствует проникновению возбудителя, все равно остается относительно большая опасность возникновения ограниченных местных инфекций дыхательных путей. Если проследить путь возбудителя (от момента его попадания в организм до возникновения заболевания), то можно выделить фазу проникновения возбудителя в дыхательные пути, фазу фиксации на поверхности слизистой оболочки, а также стадию размножения на слизистой оболочке (организм отвечает защитной воспалительной реакцией и созданием средств иммунной защиты) и стадию возникновения инфекционного заболевания. После проникновения возбудителей последовательно «срабатывает» мукоцилиарная и иммунная защита.

Слизистая оболочка дыхательных путей покрыта секретом, содержащим вещества с антибактериальной активностью. Колебания ресничек эпителия лежат в основе мукоцилиарного транспорта, который обеспечивает удаление с поверхности слизистой оболочки секрета, содержащего проникшие в дыхательные пути патогены. В состав секрета входят различные вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов к клеткам эпителия; этот секрет постоянно транспортируется наружу. В результате выводятся и попавшие в дыхательные пути возбудители. Если возбудителям удается преодолеть мукоцилиарную защиту, закрепиться на поверхности слизистой оболочки и начать размножаться, мобилизуются защитные силы естественного/врожденного и адаптивного/приобретенного иммунитета.

Естественная защита «срабатывает» очень быстро (в течение нескольких часов) и осуществляется главным образом фагоцитирующими нейтрофилами и интерфероном. Специфическая защита исходит от локально образующихся антител класса IgA, препятствующих фиксации и размножению возбудителей. Эффективность муколитической защитной системы может быть снижена в силу внешних и внутренних воздействий.

К внешним факторам относятся вредные вещества в воздухе, его низкая влажность, холод. Особое значение имеют хронические поражения слизистой оболочки, возникающие в ходе рецидивирующих воспалительных процессов. В области зарубцевавшегося эпителия слизистой оболочки происходит застой секрета, что дает толчок развитию местной инфекции. Секрет с измененной вязкостью хуже транспортируется, поэтому хронические заболевания дыхательных путей всегда связаны с высокой предрасположенностью к инфекциям.

Серьезной современной медицинской и социальной проблемой является проблема оздоровления детей, которых врачи называют “часто болеющими”.

Кого считают “часто болеющим”:

• малышей с частыми острыми респираторными заболеваниями на протяжении года,

• в возрасте до 1 года ребенка считают часто болеющим при частоте ОРЗ 4 и более в году,

• от 1 до 3 лет - 6 и более ОРЗ в год,

• в возрасте от 3 до 5 лет - 5 и более,

• старше 5 лет - 4 и более острых респираторных заболеваний на протяжении года.

Бывают ситуации, когда ребенок болеет не только часто, но и длительно - более 10-14 дней в каждый период ОРЗ.
Инфекционные заболевания органов дыхания являются самой распространенной инфекционной патологией у детей. У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ могут возникать в среднем 8 раз на первом году посещения, 5-6 раз на втором, 3-4 раза на третьем году.
У часто болеющих детей острые респираторные заболевания возникают, как правило, ежемесячно . Особенно часто ОРЗ болеют дети в возрасте 1-5 лет, что объясняется утратой материнского и еще недостаточно активным приобретенным иммунитетом.
Многие родители обеспокоены таким состоянием здоровья ребенка и сразу списывают частую заболеваемость ОРЗ на слабость иммунитета.

От чего зависит активность иммунной системы ребенка:

• от правильно организованного питания ребенка,
• его окружения (курение родителей),
• режима дня,
• элементов воспитания.

Поэтому и решать проблему предупреждения частых повторных заболеваний у детей следует начинать именно с этих вопросов. Как ни банально звучит, но в семье, где есть часто болеющий ребенок, во главу угла должен быть поставлен вопрос о здоровом образе жизни .

Этапы профилактики частых заболеваний у детей:

• период внутриутробного развития . Это правильный режим дня будущей мамы, полный отказ ее от курения, прием поливитаминных препаратов. Обязательно систематическое посещение врача и оздоровление всех очагов хронической инфекции у беременной женщины, если они есть.
• После рождения - грудное вскармливание . Самой лучшей защитой его от инфекций является грудное молоко, а в первые несколько суток после рождения - молозиво, которое очень багато иммуноглобулинами, то есть готовыми антителами против микробов и вирусов.
• Очень важно оградить новорожденного ребенка от контактов с приходящими людьми, так как взрослые всегда имеют определенный “набор” микрорганизмов в органах дыхания, на коже, которые могут быть небезопасны для маленького ребенка.
• Провести курс оздоровления членам семьи . Часто приходится выслушивать сетования родителей, что у ребенка выделяется золотистый стафилококк из зева или кишечника, хотя он уже неоднократно получал терапию по этому поводу. А при обследовании родителей медики выявляют тот же стафилококк из их органов дыхания или кишечника. Чтобы избежать подобной ситуации и не допустить инфицирования новорожденного болезнетворной микрофлорой от членов семьи, желательно заранее обследоваться и пролечиться.
• Отказ от курения в помещении, где находится малыш. Табачный дым приводит к пересушиванию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, при этом снижается количество защитной слизи на ее поверхности и “облегчается” проникновение микроорганизмов в более глубокие слои слизистой оболочки. В состав защитной слизи входят вещества, которые вырабатывают клетками крови - лизоцим и интерферон. Они выполняют роль первого барьера на пути проникновения инфекции. Кроме этого, в полости носа происходит согревание и механическая очистка воздуха. Дальнейшая очистка воздуха продолжается в бронхах. На слизистой оболочке трахеи и бронхов есть мельшайшие реснички, которые ритмично движутся и способствуют механическому удалению микробов и инородных частичек. В бронхо-легочной системе расположены участки лимфоидной ткани, в которой активно функционируют основные факторы иммунитета - фагоциты (клетки “пожиратели” бактерий, Т- и В-лимфоциты). В том случае, если малыш находится на искусственном вскармливании, если родители курят или в окружении ребенка есть вирусо- и бактерионосители, постепенно возможно снижение активности факторов естественного иммунитета и развитие ОРЗ.

• Подбор индивидуальной диеты.

• По назначению врача-гастроэнтеролога применение медикаментозных средств. Не следует забывать и об отрицательной роли глистов на общее состояние ребенка. Целесообразно осенью проводить противоглистную терапию с использованием растительных, гомеопатических или медикаментозных средств, которые назначит лечащий врач.

• В том случае, если у ребенка произошло увеличение или есть уже хронический гнойный процесс в миндалинах (родители называют их гландами), то ЛОР-врач даст рекомендации по консервативному или оперативному их лечению. Не следует “сохранять” аденоиды или миндалины, если они полностью изменены хроническим воспалением и не позволяют ребенку избавиться от повторных ОРЗ.
• Часто болеющие дети нуждаются в своевременной вакцинации даже в большей степени, чем другие категории детей. Не следует делать прививку в острый период ОРЗ, если есть температура и интоксикация. Но через 7-14 дней вакцинацию уже можно проводить. С октября-ноября таких детей желательно вакцинировать от гриппа.

Частые ОРЗ способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, гайморита, тонзиллита, отита, предрасполагают к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития. С другой стороны, очаги хронической инфекции в ЛОР-органах, кишечнике, желчевыводящих путях, почках способствуют более частым острым респираторным инфекциям. Другими словами, создается своеобразный порочный круг: повторные ОРЗ приводят к хроническому течению воспалительного процесса, а на фоне этих процессов повторные ОРЗ развиваются значительно чаще и тяжелее протекают .

Дети начинают посещать детский коллектив обычно с 3-х лет. Родителям нужно быть готовыми к тому, что малыш может заболеть ОРЗ после 1-2-х недель посещения садика. Это закономерная реакция организма на контакт с новыми видами вирусов и бактерий. Главное постараться не допустить, чтобы эти ОРЗ повторялись каждые 2-4 недели. Желательно, чтобы мама не выходила на работу в тот же день, когда ребенок начал посещать садик. Оформление больничного листа и сложности с посещением работы у молодой мамы могут приводить к нарастанию нервозной обстановки в семье и к тому, что малыш возвращается в детский коллектив с небольшими остаточными явлениями ОРЗ. Безусловно, неоценимую помощь в таких ситуациях оказывают родственники, бабушки, няни.

Часто возникают вопросы у родителей, как закаливать маленького ребенка . Методик по закаливанию детей очень много. Важно соблюдать некоторые правила при их использовании:

• ребенок должен выполнять закаливающие процедуры с удовольствием (без сопротивления и плача),
• если малыш заболел и нарушена этапность закаливающих процедур, то их следует начинать заново после выздоровления.
• Выбор определенного метода закаливания ребенка следует согласовывать с педиатром, который наблюдает малыша.

Большое значение для укрепления защитных сил организма ребенка играет пребывание его на свежем воздухе, но не в крупном промышленном центре вблизи автомагистралей, а за городом или в лесопарках. Прогулки должны быть с активными играми. Родители часто болеющих детей могут не бояться контактов с другими детьми и взрослыми на свежем воздухе. Однако недопустимо гулять с малышами, если взрослые в их окружении курят . К сожалению, очень часто мы видим, как папа гуляет с детьми, держит их за руку и беседует со своими коллегами или друзьями, выкуривая одну сигарету за другой.

Социальный аспект проблемы часто болеющих детей заключается еще и в том, что ребята постепенно отвыкают от посещения детского коллектива. У них может появиться ощущение неуверенности в собственных силах. Иногда это приводит к отчужденности и отстраненности от других детей и сверстников. В таких случаях не следует откладывать визит к детскому психологу , который значительно квалифицированнее родителей сможет оказать ребенку психологическую помощь и поможет мамам и папам понять “трудности” характера их детей.

Частые ОРЗ в раннем возрасте сменяются формированием рецидивирующего или астматического бронхита, повторных воспалений легких у школьников. Это приводит к тому, что дети в школе пропускают уже не 1-2 недели, а больше месяца. Поэтому очень важно разобраться в причинах частых ОРЗ у малышей еще до посещения школы и принять меры совместно с лечащим врачом для их профилактики.

Сапа Ирина Юрьевна