Противопоказания к операции классического акушерского поворота. Как выполняют поворот плода в разных ситуациях
Наиболее частые показания к повороту при недостаточном открытии: кровотечение при предлежании плаценты или выпадение пуповины, требующие для спасения жизни плода или матери немедленного вмешательства (при невозможности в данный момент оказать более рациональную помощь, например, кесарское сечение).
Условия для поворота.
открытие зева не менее чем на два поперечных пальца;
полная подвижность плода; лучше всего, если пузырь еще цел или воды отошли недавно; трудность поворота значительно возрастает с увеличением длительности безводного периода;
отсутствие значительных степеней сужения таза.
Техника. По вышеизложенным правилам вводят во влагалище правую или левую руку до начала предплечья. Указательный и средний пальцы вводят в канал шейки и в матку. Если пузырь цел, то его вскрывают. Введенным в матку пальцами отталкивают головку плода; затем пальцы продвигают к ножкам. Наружной рукой в это время надавливают на ягодицы, приближая их к внутренней руке. Как только удалось пальцами внутренней руки дойти до ножки (безразлично какой), ее захватывают в области лодыжки и подтягивают книзу. Наружной рукой в это время энергично отталкивают головку плода кверху.
Тракции за ножку двумя пальцами очень трудны и утомительны. При живом плоде желательно иметь наготове петлю из тесьмы или марли, которую надевают на ножку. Если плод мертв, можно использовать для этой цели абортцанг или пулевые щипцы.
Рисунок: Поворот при недостаточном открытии. Зев открыт на 2 пальца. В матку введены указательный и средний пальцы, которые отодвигают головку.
Рисунок: То же. Захвачена ножка у лодыжки. Предстоит низведение ножки.
Рисунок: То же. Петля из тесьмы для облегчения низведения ножки.
Грубейшей ошибкой считается попытка дальнейшего извлечения плода после выведения ножки. Такая попытка может стоить матери жизни. Мы возражаем даже против подвешивания груза к выведенной ножке, так как форсированное родоразрешение может вызвать опасные и значительные разрывы шейки матки, особенно при рождении последующей головки.
Осложнения. Поворот при неполном открытии шейки матки опасен и для матери и для плода.
Так как этот поворот производят при placenta praevia, то осложнения могут возникать не только в связи с операцией, но и с этой патологией: возможны обильные кровопотери, разрывы разрыхленной шейки с последующим кровотечением, смерть от воздушной эмболии и инфекции. Материнская и особенно детская смертность при операции раннего поворота значительна, вследствие чего операция эта в современном акушерстве применяется редко.
Причины детской смертности при всех видах поворота заключаются в преждевременном отделении последа, в аспирации околоплодных вод вследствие рефлекторных раздражений, идущих со стороны извлеченной конечности плода, и в недоношенности значительной части плодов.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко небезопасной операцией для ребенка. Данная операция может применяться при необходимости быстро закончить роды,когда кесарево сечение по каким – либо причинам не может быть выполнено.
Показания:
1. Поперечные положения плода.
2. Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода(лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания,задний асинклитизм.
3. Выпадение пуповины и мелких и мелких частей плода при головных предлежаниях.
4. Осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода(ПОНРП и др.)
Условия:
1. Полное открытие маточного зева.
2. Подвижность плода в полости матки полностью сохранена.
3. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.
4. Соответствие между величиной плода и размерами таза матери.
Противопоказания:
1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод, запущенное поперечное положение плода
2. наличие рубцовых изменений на матке
3. угрожающий разрыв матки
4. сужение размеров таза
5. изменение мягких родовых путей матери, препятствующих рождению ребенка (низкорасположенный миоматозный узел и др.)
6. мёртвый плод
7. Операцию поворота на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.
Оснащение: в клинических условиях: родильная кровать, катетер, наркозный аппарат, все необходимое для приема родов.
Подготовительный этап: уложить роженицу на родильную кровать, сделать короткий стол, обработать наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, анальную область1% иодонатом, положить стерильную пеленку на живот роженицы.
1. Опорожнить мочевой пузырь
2. Дать наркоз (анестезиолог)
3. Операцию проводит акушер-гинеколог (при отсутствии врача по неотложным показаниям обязан выполнить ф/акушер), предварительно обработав руки и одев перчатки.
4. Произвести влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, вида плода.
Операция состоит из трех этапов:
1. Введение руки в полость матки.
2. Отыскивание и захватывание ножки плода.
3. Собственно поворот плода.
Нельзя забывать , что внутренний поворот – операция двуручная . Рука, которой врач (ф/акушерка) действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте:
ü помогает отодвиганию предлежащей части кверху;
ü препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т.е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента.
ü способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.
Первый этап: Начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая считается более сильной, - чаще правую, для введения в полость матки. М.С. Малиновский формулирует правило выбора руки следующим образом: при поперечном положении следует вводить руку, соответствующую тазовому концу плода - при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) – правой; при продольном положении для поворота вводят руку, соответствующую мелким частям плода (при 1 позиции - левую, при 2 - правую).
1. левой рукой раздвигают малые половые губы
2. правую руку с вытянутыми и собранными конусом пальцами осторожно и медленно, вне схватки, вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, тыльной стороной кзади, надавливая на заднюю его стенку, когда кисть руки введена во влагалище, внутренняя рука из прямого размера выхода таза переводится в поперечный. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, ещё до проникновения её в матку, наружную руку немедленно кладут на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки. Как только наружная рука легла на дно матки, внутренняя проникает в полость матки, разорвав предварительно плодный пузырь и выпустив небольшое количество ОВ.
Второй этап: Отыскивание и захватывание ножки
Для отыскивания ножек существует короткий и длинный путь
1. при коротком пути направляют находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки, если позиция плода определена точно
2. при длинном пути внутренняя рука, нащупав бок плода, скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе
Примечание: важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстающим от кисти большим пальцем. У ножки пальчики короткие, расположены в один ряд, большой палец не отводится, имеется пяточный бугор.
3. обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – выше лежащую
Примечание: при правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания
4. обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке
5. ножку захватывают за голень всей кистью, четыре пальца обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки. Реже голень захватывают в области лодыжек 2-м и 3-м пальцем. Это способ захвата голени может привести к перелому голени, при этом рука оперирующего быстро устает
Третий этап: Непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук, можно делать только вне схватки.
1. «наружная» рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее по дну матки
2. «внутренней» рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, затем низводят ее во влагалище и выводят ножку из половой щели
3. поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение
ПОМНИТЕ! Пяточка (или подколенная ямка) плода должна быть обращена кпереди, что указывает на передний вид. Если обнаружен задний вид (пяточка - кзади), то необходимо перевести его в передний. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.
Заключительный этап: После поворота плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец.
При повороте плода на ножку могут возникнуть осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода:
1. разрыв матки
2. гипоксия плода
3. травма плода, вплоть до его гибели
4. выведение ручки вместо ножки.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НА ФАНТОМЕ ТЕХНИКУ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.
Общие сведения: Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.
Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; задержка последа в полости матки свыше 30 мин, при отсутствии признаков ее отделения.
Оснащение: 1% раствор иодоната, стерильные ватные шарики, корнцанг, 2 стерильные пеленки, лоток, катетер, стерильные перчатки. Утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин и др.).
Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:
1. информировать женщину, получить письменное согласие,
2. убрать ножной конец кровати Рахманова;
3. катетеризация мочевого пузыря;
4. внутривенная инфузионная терапия для восполнения ОЦК;
5. одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот роженице;
6. обработать 1% раствором иодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;
7. надеть передник, вымыть руки под проточной водой с мылом 1-3 мин., высушить их стерильной салфеткой, обработать руки кожным антисептиком 3-5 мин.
8. надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки, обработать их спиртом 70°
9. Обезболивание: определить с анестезиологом.
Основной этап (проводят под обезболиванием)
1. левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую руку (рука акушера) вводят во влагалище тыльной поверхностью к крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины;
2. левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку;
3. следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края;
4. достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения;
5. «наружной» левой рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.
ПРИМЕЧАНИЕ: при отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками;
после полного отделения плаценты, левой рукой подтягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки;
6. правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку;
7. при обследовании стенок матки, удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки;
8. после сокращения матки, руку из нее удаляют
ПРИМЕЧАНИЕ: если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщину матки, необходимо прекратить операцию, так как в данном случае показана операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Заключительный этап:
1. Одновременно восполнение кровопотери.
2. В послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом.
3. Проводят динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).
Поворот плода на ножку , акушерский поворот классический, комбинированный наружно-внутренний поворот - акушерская операция.
ПОКАЗАНИЯ:
поперечное положение плода, неблагоприятные предлежания плода и вставление головки (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, задний асинклитизм), преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины и мелких частей плода при головном предлежании.УСЛОВИЯ ОПЕРАЦИИ:
полное раскрытие шейки матки, живой плод, достаточная подвижность плода (целый плодный пузырь или околоплодные воды только что отошли), соответствие между размерами плода и таза матери.ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.
Перед операцией предварительно производят повторное наружное акушерское и влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, степени подвижности плода и состояния шейки матки.Операция состоит из следующих моментов: введение руки, отыскивание и выбор ножки, захватывание ножки, собственно поворот плода на ножку.
В полость матки чаще вводят ту руку, которой легче работать. Рекомендуют вводить руку, соответствующую тазовому концу плода (при 1-й позиции - левую, при 2-й - правую). Тщательно обработав наружные половые органы роженицы и подготовив свои руки как для хирургической операции, в промежутке между схватками одной рукой (наружной) раздвигают половую щель, а выбранную для поворота руку (внутреннюю), складывают конусом, вводят во влагалище и продвигают к шейке матки.
При этом тыльная часть кисти должна быть обращена в сторону крестца. После введения руки во влагалище другую (наружную) руку переносят на дно матки. Затем, если воды не отошли, разрывают плодный пузырь и вводят руку (внутреннюю) в полость матки.
Для выбора ножки плода руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной ямки к тазовому концу и далее по бедру до голени и стопы. При этом рукой, находящейся снаружи, подталкивают тазовый конец плода книзу навстречу другой руке. Захватывание ножки можно производить двумя способами.
При 1-м способе голень захватывают всей рукой: четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагают сзади вдоль икроножной мышцы, причём конец его достигает подколенной ямки. При втором способе указательным и средним пальцами ножку захватывают в области лодыжек, а большим пальцем поддерживают стопу. Собственно поворот.
Захватив ножку, руку, находящуюся снаружи, переводят с тазового конца на головку плода и осторожно отодвигают её кверху ко дну матки. В это время рукой, находящейся внутри матки, оттягивают ножку вниз и через влагалище выводят наружу.
Поворот плода на ножку считают законченным, если ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.
Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.
Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.
Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.
В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.
При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.
Условия :
1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;
2) подвижность плода;
3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;
4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.
Противопоказаниями являются:
1) потеря подвижности плода вследствие излитая околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода;
2) наличие рубцовых изменений на матке;
3) угрожающий разрыв матки
4) сужение размеров таза,
5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.)
Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.
Техника: операция имеет 3 этапа:
1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.
Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.
Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.
Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.
После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.
При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.
Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.
II. Внутренние способы поворота плода . При них рука акушера (рис. 5 и 6) вводится во влагалище и матку (если шейка ее сглажена и маточный зев раскрыт полностью), что позволяет повернуть плод из поперечного и продольного положений.
1. Внутренний (классический) акушерский поворот при поперечном положении плода на ножку . Одна рука акушера вводится в матку, другая располагается снаружи на брюшных покровах роженицы. Поворот осуществляется в три этапа.
Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно - сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягодицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.
Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягодицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода - самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тракцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.
2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.
Внутренний комбинированный ранний акушерский поворот (по Брекстону Гиксу) при неполном раскрытии зева матки . В отличие от классического внутреннего акушерского поворота (при полном раскрытии маточного зева), внутренний комбинированный акушерский поворот делается при неполном раскрытии зева - двуперстный поворот (в матку вводят два или три пальца, смотря по открытию маточного зева). Одним из основных показаний к такому акушерскому повороту является центральное предлежание плаценты. В настоящее время такой поворот при предлежании детского места почти не производят; в этих случаях показаны операции кесарева сечения и метрейриз, и только если их нельзя сделать, ранний акушерский поворот для практического врача является наиболее удачным выходом для родоразрешения.
Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку - два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения - трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.
Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.
