Лобное вставление. Лобное предлежание

К чему снятся ворота? Они открывают или закрывают путь к возможностям и перспективам. Нередко этот символ выступает во сне буквально границей между мирами. Чтобы разобраться в расшифровке образа необходимо припомнить все подробности сновиденного приключение и заглянуть в сонник.

К чему снятся ворота по сонникам

Приснились ворота? Сонник XXI века считает их знаком преград на пути к цели. Если они были открыты во сне, то ждите гостей. Сломанная конструкция чаще всего символизируют несчастье. Умудрились удариться в них лбом? Ждите сюрприз. Проехали мимо? Займетесь новым делом.

Сонник для стервы ассоциирует ворота с необъяснимой тревогой и беспокойством. Новейший сонник Г. Иванова считает закрытые ворота признаком потерь. Но если закрыли их сами, то завершимте большое дело.

Согласно соннику Д. и Н. Зима ворота отражают перемену основного занятия, обстановки и возможность отделаться от старых проблем. Сонник цыганки утверждает: если ворота во сне были закрыты, то вас обманут. Открытые створки сулят легкое осуществление планов.

Что означают во сне ворота открытые и закрытые

К чему снятся очень красивые и строго открытые ворота? Это знак достатка и счастья в доме. Этот же образ сулит исполнение мечтаний, реализацию задумок.

Приснились закрытые врата? Возникнут трудности, с которыми вы не в состоянии справиться. Если в ночи ворота были закрыты, то наяву временно откажитесь от всех начинаний. Привиделись сломанные или перекошенные створки? Новое дело окажется сложнее, чем вы думали.

Если открыли вход с большим трудом, то удача придет быстро. Закрытые двухстворчатые двери также намекают, что необходимо проявить активность в делах, открытые – обретете достаток и счастье лишь в конце жизни.

К чему снятся ворота деревянные, железные

Привиделись железные ворота? От вас скрывают истинное положение дел. Если вы стучали в такие двери и не попали внутрь, то планы будут нарушены вмешательством извне.

Видеть огромный замок на деревянных или металлических створках означает, что ваше предложение, идею не примут. К чему снятся очень старые ворота из дерева? Вы добрый и открытый человек, но частенько совершаете глупые поступки.

Привиделись ворота кладбища, церковные, футбольные

Если оказались в ночи перед церковными воротами, то вас ждет душевный покой. Приснились врата в Рай? Вскорости посетит невероятное вдохновение.

Двери на входе в Ад снятся к печали и испытаниям. Видеть кладбищенский вход можно перед периодом покоя и отдыха. Однако этот же сюжет сулит проигрыш в надежном и перспективном деле.

К чему снятся футбольные ворота? Вам нужно действовать решительнее, иначе упустите свой шанс. Лучше всего, если во сне в них был забит гол. Для девицы это символ счастливого брака, для замужней дамы – успешного приобретения, прибавления.

Ворота во сне – еще больше толкований

Чтобы получить четкий прогноз на будущее, обязательно следует установить все особенности конструкции и расшифровать собственные действия во сне.

ворота старые, раздолбанные – неудача, противоречия
сломанные – упущенные возможности
большие, красивые – успех
с аркой – согласие в доме
высокие – знатность, достаток
новые – перспектива, сулящая материальную стабильность
каменные – твердое положение, долголетие
деревянные – работоспособность
стеклянные – призрачные надежды, мечты
заблокированные – ссора, спор, конфликт
заваленные чем-то – ухудшение дел
закрывать ворота – успех, окончание
проходить через них – преодоление препятствия на пути к цели, открытие тайны
качаться – веселое приключение с неизвестным финалом
делать новые – рождение сына
чинить – прибыль после труда
красить – надежда на взаимопонимание
ворота открывают сами собой – большое счастье, удача, выгода или же измена
раскалываются пополам – беда, несчастье
рассыпаются – фатальные неприятности
ломаются на глазах – трагедия, потери
отваливается створка – развод, потеря друга, единомышленника, помощника
горят — траур
перед входом зеленая трава – повышение в должности
вырыта яма, канава – препятствия в делах
стучаться в чужие ворота без ответа – не ждите поддержки
если открыли – помощь придет в нужный момент
ждать под воротами – бесполезные хлопоты, бесплодные усилия
ломиться – необходимость отстоять правоту
заглядывать – чрезмерное любопытство

Если во сне вы решили выглянуть за ворота, и никого там не увидели, то готовьтесь к мелким неприятностям. Если стоял известный человек, то ждите радости. Если что-то сильно напугало, то обстоятельства переменятся к худшему.

двери

Сонник Двери, ворота Чёткий знак препятствия и возможности; защита; переход в новые (или старые, прежние) состояния и пространства своего сознания, иные энергетические уровни. Дверь может символизировать отверстия в нашем теле (анус, влагалище, рот). Открытая дверь или сама открывается - новая перспектива, благоприятствование, удача. Запертая и не открывается - очевидный запрет, препятствие, преграда в отношениях (невозможность «достучаться» до другого человека). Маленькая дверь открывается - сексуальная связь (для мужчины). Шатаются, приоткрываются, сходят с петель - опасность; внутренний разлад, сомнения, психический дискомфорт. Быть запертым и не выйти - жизненный тупик. Стучат, звонят - см. Р. Звуки. При толковании сюжета сна с дверями важен вид и характер пространства за ними. Дверей не находить у своего дома - Препятствие в делах. Дверца от печки - К печали. Сонник Странника

Сонник Ворота Видеть во сне, что вы проходите через ворота, предсказывает тревожные вести, возможные недоразумения и оплошности в деловой сфере. Закрытые ворота означают, что вы не сможете преодолеть возникшие затруднения. Разбитые старые ворота предсказывают неудачу и противоречивые обстоятельства. Пытаться пройти через ворота или открыть их означает, что ваши труды будут напрасными. Раскачиваться на воротах - предсказание того, что вы будете вовлечены в житейскую суету и пустые хлопоты. Единственный положительный знак, если во сне вы закрываете ворота. Такой сон снится к успешным предприятиям и хорошим друзьям. Современный сонник

Сонник Ворота Сон, в котором Вы проходите через ворота: предсказывает, что очень скоро тревожные известия об отсутствующих людях достигнут Ваших ушей. Ваши дела не будут развиваться так, как Вам хотелось. Закрытые: знак того, что вы не сможете преодолеть существующих трудностей. Закрывать самому: означает успешные начинания и преданных друзей. Сломанные ворота: обычно предвещают неудачу и сомнительное окружение. Если Вам не удается пройти через ворота или открыть их: в реальной жизни труд всей Вашей жизни окажется напрасным. Качаться на воротах: снится к тому, что вас вовлекут в праздное времяпрепровождение. Современный сонник

Сонник Ворота Ворота во сне символизируют главу семейства. Снятие ворот, поломка и т. п. означают беды и невзгоды, которые могут постигнуть главу семейства. А обновление, украшение ворот указывает на благо, которое коснется главы семейства. Исламский сонник

Толкование сна Ворота Видеть во сне ворота, если они закрыты, – знак того, что вам следует быть более энергичным во всем, что касается зарабатывания денег; если ворота открыты - значит, к концу жизни обретете счастье. С трудом открывающиеся ворота - удача посетит вас гораздо раньше. Проходить во сне через ворота - получить тревожные новости. В сфере деловых интересов возможны некоторые накладки и сбои. Пытаться отворить запертые ворота, чтобы пройти, – ваши усилия пропадут даром. Раскачиваться, повиснув на воротах, – приключения, которые вас ожидают, не принесут ничего путного. Спать у церковных ворот - успокоение. Открывать ворота - устранять обидчика. Закрывать ворота - спастись от кредиторов при помощи друзей. Сонник от А до Я

Значение сна Ворота Ворота: могут относиться к бессознательному или объекту желания. Открытые ворота: путь через сознание. Четверо ворот: четыре функции сознательного, одна из которых может быть закрыта. Ворота в рай: вход в новое состояние бытия, особенно в предсмертном состоянии. Небесные ворота: люди часто в снах видя подобные ворота незадолго до смерти. Соответствует калитке в саду. Психоаналитический сонник

Сновидение Ворота Видеть во сне закрытые ворота означает, что вы встретитесь с трудностями, в результате чего потеряете любимого. Самому закрывать ворота снится к знакомству с человеком, который будет не против завязать более близкие отношения с вами. Раскачиваться на воротах - к бессмысленным отношениям и бесперспективным знакомствам. Сонник для влюбленных

Толкование сновидения Ворота Ворота: символизируют возможности, открывающиеся перед вами. Ворота также: граница между двумя мирами (Ворота ада, рая). Видеть закрытые ворота: препятствия. Сломанные: неиспользованный шанс. Большие ворота с красивой аркой: согласие, успех. Азбука толкования снов

К чему снится Ворота Заходить во сне в ворота: означает, что скоро вам придется делать что-то вам совершенно несвойственное. Вы до сих пор считали, что никогда, к примеру, не сможете рисовать или танцевать. В ближайшее время вы можете открыть в себе новый творческий талант. Не упустите возможность сделать свой внутренний мир интереснее и богаче. Видеть, как кто-то перелезает через ваши ворота: вы рискуете в ближайшее время попасть под влияние человека, который не желает вам добра. Вы даже не почувствуете, как начнете делать только то, чего хочет ваш манипулятор. Постарайтесь быть более осторожным в откровенностях (ведь именно с их помощью осуществляется воздействие на человека), особенно с людьми, кого вы не слишком хорошо знаете. Сонник Белого мага

Сонник Ворота Если вам приснилось, что вы проходите через ворота, вас ждут тревожные новости. В деловой сфере возможны недоразумения и оплошности. Видеть закрытые ворота - к трудностям. Закрыть ворота - к верным друзьям и успешным начинаниям. Приснилось, что вы раскачиваетесь на воротах, - будете вовлечены в бесполезные суетные приключения. В соннике Д. Лоффа ворота символизируют некий промежуток в границе или проход на территорию, куда обычно вход запрещен. Вспомните сон: ворота были открыты или закрыты? Ответы покажут, насколько вам доступны возможности разрешения определенных ситуаций. Есть и другие, не менее интересные, вопросы. Что вы нашли за воротами? Что-то опасное и запретное или безопасное и спокойное? Возможно, вы попали за ворота вместе с человеком, который пришел, чтобы вам в чем-то помочь. И если вы прошли в ворота вместе, то вы перейдете на качественно новую (хорошую или плохую) стадию отношений. Вы обрадовались полученным возможностям или растерялись? Не чувствуете ли вы, что вас что-то сдерживает на пути к достижению намеченной цели? Ворота могут символизировать прогресс или надежду на него - в зависимости от того, куда они вас привели. Большой универсальный сонник

Сонник Ворота Видеть себя зажатым закрытыми воротами: вы будете обмануты в своих надеждах. Если ворота открыты и вы можете в них войти: ваши планы легко осуществятся, лишь с небольшой задержкой. Возможны изменил в жизни. Цыганский сонник

Сонник Ворота «Ни в какие ворота не влазит»: неприемлемая, неразрешимая ситуация «от ворот поворот»: отказ «как баран на новые ворота»: недоумение, тупость «играть в свои ворота»: помогать врагу «врата ада, рая»: . Идиоматический сонник

Сонник Ворота В “Одиссее” Гомера Пенелопа говорит Одиссею: “Приснились мне ворота: одни из рога, другие из кости слоновой. Те, что из кости слоновой, несут нам ложь, а вот другие ворота ворожат правдиво”. Сонник Копалинского

Сонник Двери, ворота ДВЕРИ, ВОРОТА - чёткий знак препятствия и возможности; защита; переход в новые (или старые, прежние) состояния и пространства своего сознания, иные энергетические уровни. Дверь может символизировать отверстия в нашем теле (анус, влагалище, рот). Открытая дверь или сама открывается - новая перспектива, благоприятствование, удача. Запертая и не открывается - очевидный запрет, препятствие, преграда в отношениях (невозможность «достучаться» до другого человека). Маленькая дверь открывается - сексуальная связь (для мужчины). Шатаются, приоткрываются, сходят с петель - опасность; внутренний разлад, сомнения, психический дискомфорт. Быть запертым и не выйти - жизненный тупик. При толковании сюжета сна с дверями важен вид и характер пространства за ними. Сонник мастер сновидений

Сонник Ворота Сонник Медеи

Сонник Ворота Видеть во сне, что вы проходите через ворота: предсказывает тревожные вести, возможные недоразумения и оплошности в деловой сфере. Закрытые: означают, что вы не сможете преодолеть возникшие затруднения. Разбитые старые ворота: предсказывают неудачу и противоречивые обстоятельства. Пытаться пройти через ворота или открыть их: означает, что ваши труды будут напрасными. Раскачиваться на воротах: предсказание того, что вы будете вовлечены в житейскую суету и пустые хлопоты. Единственный положительный знак, если во сне вы закрываете ворота. Такой сон снится к успешным предприятиям и хорошим друзьям. Сонник современной женщины

Сонник Ворота Символизируют возможности, открывающиеся перед вами. Граница между двумя мирами (Ворота ада, рая). Видеть закрытые ворота - препятствия. Сломанные - неиспользованный шанс. Большие ворота с красивой аркой - согласие, успех.

Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

КОД ПО МКБ-10
O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощиматери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5–1% случаев всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания:
·переднеголовное предлежание;
·лобное предлежание;
·лицевое предлежание (рис. 52-1).

Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода.
А - переднеголовное; Б - лобное; В - лицевое.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития разгибательных предлежаний:
·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
·узкий таз (особенно плоский);
·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
·малые или чрезмерно большие размеры плода;
·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
·боковое смещение матки;
·опухоль щитовидной железы плода;
·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;
·короткость пуповины.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можноодновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большойродничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.

Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочногопредлежания:

·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоитниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и заднийугол большого родничка;
·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки - надпереносье и затылочный бугор,при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочнойямки;
·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лобное предлежание - переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившисьна тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении.

Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования.

Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - угол междуспинкой плода и затылком; эти данныедают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь приУЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка,надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степеньразгибания головки.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухолищитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например,при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания иразгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка - подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторыеавторы определяют вид плода по подбородку.

Диагностика лицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищногоисследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок,с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороныспинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определитьподбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг-ноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевомпредлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном предлежаниипальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы неповредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в ротплода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательныхдвижений.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Переднеголовное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.
·Второй период срочных родов. Лицевое предлежание головки плода. Угроза разрыва промежности.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов. Первый момент родов - вместосгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент - по мере опускания головки в полостьтаза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит впрямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок - к копчику. Третий момент - сгибание. Врезывание головкипроисходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участкитеменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областьюнадпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвёртый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобкаосвобождается лицо и подбородок (рис. 52-3). Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворотголовки и рождение туловища плода - происходит так же, как и при затылочном предлежании (табл. 52-1).

Рис. 52-2. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации - область переносицы;сгибание головки.

Рис. 52-3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании.

Проводная точка при переднеголовном предлежании - большой родничок. При прорезывании головки возникают дветочки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность,соответствующая прямому размеру головки плода.

Таблица 52-1. Механизм родов при разгибательных предлежаниях

Критерии	Переднеголовное	Лобное	Лицевое
1-й момент	Умеренное разгибание головки	Сильное разгибание головки	Максимальное разгибание головки
2-й момент	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую	Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент	Сгибание головки	Сгибание головки	Сгибание головки
4-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки
5-й момент		Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Большой родничок	Лоб	Подбородок
Точка фиксации	Переносица - нижний внутренний край лонного сочленения;	Верхняя челюсть - нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор - верхушка копчика	Подъязычная кость - нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка	Прямой - 12 см	Верхняя челюсть + затылочный бугор - 12,5–13 см	Вертикальный - 9,5 см
Родовая опухоль	В области большого родничка	В области лба	В области подбородка
Форма головы	Башенная	Треугольная	Нестандартная

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих этапов. В первый момент во входе в таз происходитразгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй момент родов,опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании изполовой щели показываются лоб, корень носа ичасть темени (рис. 52-4). Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождениезатылка (третий момент механизма родов), затем область затылка фиксируется над промежностью, происходитлёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвёртый момент механизма родов).

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как ипри затылочном предлежании.

Рис. 52-4. Врезывание головки при лобном предлежании.

Проводная точка при лобном предлежании - лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняячелюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером ирождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется налбу.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты. Во входе в таз происходит разгибаниеголовки (первый момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку)стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизмародов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди(третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшнымитолстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 52-6), при сильном растяжениипромежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершаетсгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки доподъязычной кости). Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов)происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на однойстороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 52-7). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Рис. 52-5. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит на тазовом дне).

Рис. 52-6. Лицевое предлежание, врезывание личика.

Рис. 52-7. Конфигурация головки при лицевом предлежании.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.

При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание - абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

Переднеголовное предлежание часто встречается при плоском тазе, то есть с уменьшенными прямыми размерами тазовых плоскостей при нормальных поперечных. В таких случаях головка длительно пребывает над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, оба родничка находятся на одном уровне. Если вследствие приспособительных движений головка плода разогнется (первый момент биомеханизма родов), то большой родничок станет ведущей точкой и первым опустится в малый таз. Большой сегмент головки в таком случае будет соответствовать окружности по ее прямому размеру (12 см). Родовая опухоль образуется в области большого родничка, головка приобретает башенную конфигурацию.

При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.

На предлежащей части образуется первая точка фиксации - между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных: бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.

После прохождения головкой плоскости выхода малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечевого пояса - не отличается от такового при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании даже в случае нормальных размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.

Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хотя с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда определяют степень разгибания головки.

При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внутреннее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.

У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощенным акушерским анамнезом и регулярной родовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отягощенном акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Лобное предлежание

Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.

Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39-41 см в окружности).

Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки - также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фиксации образуется между верхней челюстью плода и нижним краем лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при перед неголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежания®,

Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.

Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопии.

При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с противоположной стороны - впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.

Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.

Лицевое предлежание

Наиболее благоприятной разновидностью оказывается лицевое предлежание, поскольку вертикальный размер головки, соответстъуюгций большому сегменту при лицевом предлежании, соразмерен с малым косым размером головки плода - 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежании. Первый момент - разгибание головки - начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке).

В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки - третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - происходит как при всех головных.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.

Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше, В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых - округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.

При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика, межьягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.

Естественное родоразрешение возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибелью плода и разрывом матки.

Чаще встречается переходное положение от переднеголовного к лицевому, очень редко встречается вставление головки. Причины возникновения – анатомически или клинически узкий таз, малые размеры плода, укорочение пуповины, снижение тонуса матки и переднего брюшного пресса и т.

Д. Диагностировать помогают данные аускультации, наружного и влагалищного исследования. Отмечается, что при таком вставлении головки сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не его спинки. При наружном исследование возможно пропальпировать острый выступ подбородка с одной стороны, а с другой – определить угол между спинкой плода и затылком. Однако все эти данные позволяют высказать только предположение о лобном предлежании плода. Достоверный диагноз может быть поставлен после вагинального исследования, при котором определяются лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов

Первый момент – разгибание головки во входе в малый таз, в результате чего головка располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент – при опускании головки в полость малого таза головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

Третий момент – при врезывании головки в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени, и образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается, и над промежностью рождается затылок.

Четвертый момент – образование второй точки фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание, и из-под лобковой дуги рождаются верхняя часть лица и подбородок.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот, происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб, а при прорезывании – две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывание головки происходит окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль располагается в этом случае на лбу.

Течение родов при такого рода предлежании отличается большой длительностью и очень часто сопровождается травматизацией родовых путей матери (разрывами промежности, мочеполовой фистулой) и плода (внутричерепная травма). Целесообразнее при таком вставлении родоразрешить женщину путем кесарева сечения.