Гиперандрогения при беременности. Гиперандрогения у женщин при беременности

Лечение проводится в течение всей беременности, учитывая врожденный дефект патологии. Если прекратить прием дексаметазона, беременность может не прерваться за счет того, что плод возьмет на себя снабжение глюкокортикоидами. В связи с этим может быть внутриутробно гиперфункция коры надпочечников, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть. При патологоанатомическом исследовании находят атрофию коры надпочечников. Поэтому, если под влиянием терапии дексаметазоном уровень 17КС снижается больше, чем нам бы хотелось, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/ 4 таблетки через день, но прекращать прием нецелесообразно. Особое внимание следует уделять срокам беременности 13,24 и 28 недель. Эти сроки связаны с вступлением плодовых эндокринных органов в активную продукцию, что может провоцировать повышенную продукцию андрогенов. На 3-4день после родов постепенно снижают дозу дексаметазона и прекращают терапию на 7-8 день после родов.

При адреногенитальном синдроме с нормальным уровнем 17КС или 17ОП, но с повышенным уровнем ДЭАС, терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточно эстрогенов, так что доля надпочечников в их продукции не столь существенна.

Назначение препаратов прогестероновго ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у них, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходим контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность, которая наблюдается у 2/3 беременных с адреногенитальным синдромом, в том числе при ее стертых проявлениях. В процессе беременности проводится контроль состояния плода и профилактика плацентарной недостаточности с I триместра. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза, так как у пациенток с гиперандрогенией строение таза с сужением выхода, что может осложнить течение родов. При крайне отягощенном анамнезе, тазовом предлежании и анатомических особенностях таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При рождении ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема дексаметазона, так каку ребенка может быть синдром отмены глюкокортикоидов.

Учитывая, что пациентки с адреногенитальным синдромом могут передать данный ген плоду, необходима пренатальная диагностика, которую мы проводим одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна. В 17-18 недель проводится исследование крови матери для определения уровней альфа фетопротеина, хорионического гонадотропина и 17ОП. При повышенном уровне 17ОП необходимо сделать амниоцентез и определить уровень 17ОП в амниотической жидкости. При высоком уровне 17ОП диагностируется адреногенитальный синдром у плода. К сожалению, по современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести адреногенитального синдрома, которая может быть от неклассической легко; формы заболевания до сольтеряющей тяжелой формы адреногенитального синдрома. Вопрос о том, сохранять ли беременность или прерывать в связи с адреногенитальным синдромом у плода решают родители

В случае если у матери нет адреногенитального синдрома, но муж носитель гена адреногенитального синдрома и в семье были рождения детей с адреногенитальным синдромом, то в мировой практике принята следующая тактика. Пациентка получаетдексаметазон с момента диагностики беременности (чем раньше, тем лучше) для профилактики вирилизации у плода, в случае если он болен адреногенитальным синдромом.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении

При наступлении беременности необходим строгий контроль, так как наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, по нашим данным, у 36 % пациенток. Определение уровня и динамики хорионического гонадотропина, ДЭА-С, 17КС, Е2 и Р необходимо для подбора гормональной терапии.

Терапия дексаметазоном должна быть предложена для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает развитие эмбриона, чем та доза глюкокорткоидов, которую мы рекомендуем применять - не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая в анамнезе НЛФ и тех, кому проводили стимуляцию овуляции, целесообразно назначать Дюфастон или Утрожестан в обычных дозах. При низких уровнях хорионического гонадотропина можно вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина. Назначение гормональных препаратов должно быть под контролем уровня 17КС. Назначение Дюфастона или Утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, когда отношение Б и Р больше 1,5. Если отношение в нормальныхуровнях, то лечение гестагенами можно не назначать. Гормональную терапию гестагенами мы прекращаем в 16недельбеременности, когда завершается формирование плаценты.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном может быть прекращено после 16 недель, а при смешанной форме продолжено практически до конца беременности - до 35-36 недель. Нередко в конце беременности может развиться токсикоз второй половины беременности (по нашим данным, это осложнение было у 34,2% пациенток этих групп), в связи, с чем лечение дексаметазоном мы считаем непоказанным после 35-36 недель. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

При ведении второго триместра беременности необходим контроль состояния шейки матки из-за возможности истмико-цервикальной недостаточности, которая составила, по нашим данным, 30,8%. В связи с тем, что истмико-цервикальная недостаточность функциональная, необходим не только контроль по данным УЗИ, но и оценка состояния шейки матки при влагалищном исследовании.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, возможной активации вирусно-бактериальной инфекции.

Несмотря на подготовку к беременности, тщательный контроль во время беременности и рациональную терапию, сохранить беременность и благополучно родоразрешить живым ребенком удалось 76,8% женщин с яичниковой гиперандрогенией, у 77,8% при смешанной гиперандрогении и у 92% с надпочечниковой гиперандрогенией.

В результате дифференцированной реабилитационной терапии у пациенток с разными формами гиперандрогении частота вторичного бесплодия снизилась в 4 раза (с 36,4% до 9,3%) самопроизвольного прерывания беременности в 11 раз (с 63,6% до 5,7%). Наиболее оптимальные результаты терапии были достигнуты у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией.

По данным многих исследователей, после родов у большинства женщин с гиперандрогенией патологический симптомокомплекс вновь проявляется. В настоящее время не существует методов терапии, позволяющих излечить пациенток. В связи с тем, что гиперандрогения в клинике невынашивания носит менее тяжелый характер, чем в клинике бесплодия, значительный интерес представляли вопросы восстановления менструальной и репродуктивной функций с учетом благополучно и неблагополучно завершенной беременности.

В исследованиях было показано, что состояние менструальной и генеративной функций в отдаленные сроки зависело как от исхода беременности, так и от формы гиперандрогении. У женщин с прервавшейся беременностью в дальнейшем значительно ухудшалась менструальная функция вплоть до аменореи, прогрессировал гирсутизм, отмечалось достоверное увеличение ДЭА, пролактина, кортизола в плазме крови. У большинства из них (67,7%) наступило стойкое вторичное бесплодие, которое по частоте в 8 раз превышало бесплодие после успешных родов.

Успешное завершение беременности способствовало восстановлению у большинства женщин, нарушенного в прошлом менструального цикла, стойкой нормализации уровней андрогенов и благоприятному завершению у 74,5% нормальных повторных родов без корригирующей гормональной терапии. Рецидив спонтанного прерывания беременности был у 15,7% женщин со смешанной формой гиперандрогении.

Благополучное завершение беременности у больных с гиперандрогенией с невынашиванием беременности указывает на функциональный характер нарушений или нерезко выраженную форму патологического процесса. При оценке состояния органов-мишеней, с учетом благополучных родов и неблагоприятных исходов беременности, были получены следующие данные: у каждой 3-й пациентки (31,4%) выявлены гиперпластические процессы в матке и молочных железах. У пациенток со смешанной (35,7%) и яичниковой (48%) гиперандрогенией патологические процессы в гормональнозависимых органах отмечались в 3-4 раза чаще, чем у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией (11,9%).

Среди пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией преобладали фиброзно-кистозные мастопатии и заболевания щитовидной железы, у женщин с яичниковой формой - гиперпластические заболевания матки, патология сердечно-сосудистой системы. Эти заболевания в 1,5-4 раза были чаще у женщин, у которых не удалось восстановить репродуктивную функцию. При оценке состояния детей, рожденных женщинами с гиперандрогенией, в зависимости от вида гиперандрогении и длительности лечения глюкокортикоидами в период становления их репродуктивной функции (с момента рождения до 25 лет), было выявлено, что все дети росли и развивались нормально, отставаний в психическом и физическом развитии не отмечено. В структуре заболевания детей до 4-5 лет преобладали слабовыраженный экссудативный диатез, аллергия и простудные заболевания, в старших возрастных группах - заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, которым наиболее часто было подвержено потомство матерей с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении. Однако удельный вес этих заболеваний не превышал частоту в общей популяции. Прослежена тесная связь частоты этих заболеваний с такими факторами как особенности вскармливания, склонность родителей к такой же патологии, возраст матери к моменту рождения ребенка (старше 35 лет) и не выявлено зависимости от наличия или отсутствия, а также длительности, терапии глюкокортикоидами у матери при беременности.

Вместе стем, период становления менструальной и репродуктивной функций у потомства женщин с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении не получавших глюкокортикоиды, характеризовались целым рядом осложнений: ранним и поздним менархе (25%), олигоменореей (36,6%), ановуляцией (33,3%), различными эндокринными нарушениями (45,4%), гирсутизмом (27,3%), мелко-кистозными изменениями яичников (18,5%), избыточным уровнем андрогенов (43,7%).

Само название «гиперандрогения» раскрывает суть этой группы заболеваний: греческая приставка гипер- означает «сверх-», андрос - «мужчина», гения - «происхождение», то есть речь идет о повышении содержания мужских половых гормонов в организме женщины. Половые гормоны -это биологически высокоактивные вещества, обусловливающие характерные половые различия для женщин и мужчин, обеспечивающие воспроизводство. Они необходимы для поддержания нормального функционирования половых органов и развития вторичных половых признаков. У женщин в норме всегда содержится немалое количество мужских половых гормонов, так как они являются первичными субстратами для биосинтеза женских половых гормонов - эстрогенов.

Гиперандрогении бывают надпочечникового, яичникового и смешанного происхождения. Надпочечниковая гиперандрогения чаще бывает врожденной и обусловлена врожденной недостаточностью ряда ферментов, участвующих в образовании гормонов. Яичниковая форма может быть приобретенной под влиянием различных неблагоприятных факторов во время начала полового развития.

Когда будущим мамам ставят диагноз «гиперандрогения», они нередко задаются вопросом о том, является их патология врожденной или приобретенной. Однако при беременности ответить на этот вопрос уже непросто: надо проводить обширные лабораторные исследования. Но в этот период выявление причины уже не имеет значения: сейчас основная задача - выносить ребенка. Поэтому если угроза прерывания беременности существует, надо срочно принимать меры к снижению уровня мужских гормонов. Когда гиперандрогения имеет место, но угрозы прерывания беременности не существует, врач и в этом случае может назначить лечение для предотвращения возможных осложнений.

Проявления гиперандрогении

Желательно выявить гиперандрогению заранее, еще при подготовке к родам. Насторожить могут фенотипические признаки (внешние проявления) гиперандрогении, которые легко может заметить у себя любая женщина. Например, гирсутизм - повышенный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой (средней) линии живота, на тыльной стороне бедер, голени и т.д. В норме это характерно для мужчин, но совсем не типично для женщин. Совсем не обязательно, чтобы рост волос был ярко выражен. Даже наличие нескольких темных стержневых (грубых) волосков по белой линии живота или вокруг сосков - это уже повод для беспокойства. При гиперандрогении может страдать и кожа: она становится сальной, появляется угревая сыпь, поры на лице расширяются, иногда отмечается выпадение волос на верхней части головы. Если гиперандрогения более выражена - нарушается менструальный цикл. Впрочем, нередко все эти признаки могут и не иметь места.

Во время беременности негативное проявление гиперандрогении - это возможное прерывание беременности на малых сроках, что в большинстве случаев происходит незаметно для самой женщины. Это явление - результат нарушения соотношения мужских и женских половых гормонов; повышенное содержание мужских гормонов и недостаток яичниковых гормонов приводит к тому, что плодное яйцо не удерживается в матке. Угрозу можно заподозрить при появлении кровяных выделений из половых путей, болей внизу живота и пояснице, при этом ослабевают косвенные признаки беременности - тошнота, рвота и нагрубание молочных желез.

К 14 неделям беременности происходит угасание желтого тела - образования в яичнике, которое является определяющим для развития беременности в ее начале. Это образование выделяет гормон прогестерон. После 14 недель гормонопродуцирующую функцию берет на себя плацента, при этом образование всех женских гормонов - эстрогенов и прогестерона - возрастает вплоть до начала родов, достигая больших величин, С этого момента опасность прерывания беременности, связанной с гиперандрогенией, резко снижается, так как количество женских гормонов значительно превалирует над мужскими.

Однако спокойный период длится недолго, так как опасность прерывания снова появляется в 16-20 недель. В эти сроки для обеспечения организма беременной гормоном эстриолом включается система «мать - плацента - плод», в результате начинают активно функционировать надпочечники плода, которые вырабатывают гормон дегидроэпиандростерон, обладающий хотя и слабой, но андрогенной активностью. При этом его образование возрастает в 2 раза по сравнению с образованием у небеременной, однако уровень в плазме, наоборот, снижается в связи с ускоренной утилизацией. Определенное количество дегидроэпиандростерона превращается в периферических тканях в активный мужской гормон - тестостерон. Андрогенизация организма беременной вновь может усилиться. В ряде случаев она может способствовать истмико-цервикальной недостаточности - состоянию, при котором шейка матки не выполняет запирающую функцию, раскрывается, плодное яйцо выходит. Гиперандрогения представляет определенную опасность и в конце беременности. Она может приводить к преждевременному излитию околоплодных вод и тем самым является причиной преждевременных родов.

Диагностика

Подтвердить или опровергнуть гиперандрогению у беременных можно только методами лабораторной диагностики.

Целью врача является выявление повышенного уровня мужских половых гормонов в организме. Это исследование назначают либо при наличии уже имеющейся угрозы прерывания беременности, либо если доктор подозревает наличие гиперандрогении по другим признакам.

Однако кажущаяся простой задача на практике превращается в весьма непростую проблему. Мужские гормоны дезактивируются печенью и в виде малоактивных продуктов обмена выводятся с мочой. Суточная моча, как объект исследования, имеет существенные преимущества перед распространенными в настоящее время клинической медицине иммунными методами определения гормонов в крови, так как позволяет исключить влияние результаты циркадных (суточных) ритмов и мгновенных колебаний гормонов в крови, которые часто бывают значительными. Важным преимуществом является то обстоятельство, что исследования мочи представляют собой неинвазивный метод диагностики (отпадает необходимость малоприятной для пациента процедуре – введении иголки в вену для отбора крови на анализ), поэтому не существует опасности заражения СПИДом или вирусными гепатитами.

Для диагностики гиперандрогении определяют сумму 17-кетостероидов (117-КС) . Цифра «17» не обозначает количеств гормонов, а говорит о положении кетогруппы в молекуле стероида. Тест был разработан в 1930-е годы. Он широко использовался для диагностики андрогенной функции надпочечников и яичников и в настоящее время не потерял свое значение. Из самого названия «сумма 17 КС» видно, что показатель состоит не из одного вещества. Действительно, основные фракции представляют собой несколько продуктов обмена мужских половых гормонов. Для диагностики ценным является определение всех индивидуальных фракций андрогенов в моче (такой анализ называется стероидный профиль ). При исследовании мочи объективность результатов во многом зависит от самого пациента. Для этого важно правильно собрать суточную мочу точно за 24 часа, при соблюдении специальной диеты. Для определения стероидного профиля в день сбора мочи из питания следует исключить кофе. В случае определения суммы 17-КС необходимо за два дня до исследования воздержаться от употребления в пищу красящих продуктов - свеклы, моркови, различных напитков с искусственными красителями и т.д. Первое утреннее мочеиспускание производится в унитаз (например, в 8.00), далее вся последующая моча собирается в одну чистую посуду (удобно брать 3-литровую банку). Последний сбор осуществляется ровно через 24 часа (в 8.00 следующего утра) в эту же банку. Таким образом, собрана суточная моча. Ее объем необходимо точно измерить, используя для этого мерную посуду (это особенно важно!). Полученную цифру надо записать. Из суточного объема для анализа надо отлить приблизительно 10 мл в тщательно вымытый пузырек и принести на исследование. Собранную мочу не обязательно доставлять в лабораторию в этот же день. Допускается хранение на нижней полке холодильника в течение суток (мочу нельзя замораживать).

Для диагностики используют результаты определения гормонов как в крови, так и в моче, что позволяет сделать достоверные выводы о наличии гиперандрогении и ее выраженности.

Лечение

Лечению подлежит не каждая диагностированная гиперандрогения беременных, даже если она подтверждена лабораторными анализами. Прежде чем назначать препараты, врач установит, отмечалась ли угроза в прошлую беременность, существует ли опасность невынашивания при текущей беременности, и, если придет к выводу, что гиперандрогения может привести к ее прерыванию, назначит лечение.

Выбор лекарств для лечения гиперандрогении не очень велик. Назначают глюкокортикоиды - ДЕКСАМЕТАЗОН или МЕТИПРЕД, других антиандрогенов во время беременности не применяют. Механизм действия основан на конкурентном подавлении работы гипофиза - железы, расположенной в головном мозге и управляющей, в числе прочего, и выработкой мужских половых гормонов, что, в свою очередь, на основе принципа обратной связи приводит к снижению стимуляции андрогенной активности надпочечников - основных источников выработки андрогенов у женщин. Дозировка подбирается строго индивидуально для каждого пациента по результатам лабораторной диагностики и может начинаться с 1/4 таблетки ДЕКСАМЕТАЗОНА.

Естественно, что будущие мамы очень боятся за здоровье своего малыша, тем более что лекарства приходится применять в первом триместре, когда происходит закладка организма, и некоторые даже считают, что уж лучше пусть беременность прервется, чем ребенок родится с отклонениями. Однако на сегодняшний день накоплен большой опыт применения этих препаратов, и врачи не располагают объективными сведениями об ущербе, нанесенном младенцам этими лекарствами. Да и применяют их уже не один десяток лет. Дети, матери которых применяли ДЕКСАМЕТАЗОН, уже сами имеют детей. Конечно, если у врача имелись бы хоть ничтожные сомнения, эти таблетки никогда не назначали. Надо отметить, что почти все лекарственные препараты, широко используемые для лечения беременных, в своих аннотациях имеют определенные предостережения к применению во время беременности. Терапию глюкокортикоидами врач назначает только после объективной оценки пользы и риска такого лечения.

Если у вас во время беременности отмечалась гиперандрогения, после родов, когда гормональный статус организма полностью восстановится, посетите специалиста - гинеколога-эндокринолога с целью выявления ее причины. Эта патология не имеет тенденцию проходить сама собой без адекватного лечения - наоборот, со временем она может даже усилиться. Неприятности, которые может доставить гиперандрогения, если вы еще раз решите забеременеть, из сказанного выше уже известны. Кроме того, и для женщин репродуктивного возраста гиперандрогения создает массу проблем: косметические - жирная, пористая кожа, угри, выпадение волос на верхней части головы; нарушения менструального цикла; развитие синдрома поликистозных яичников - состояния, при котором на поверхности яичников образуется плотная капсула, а внутри -множество небольших кист. Такой яичник не может в полной мере обеспечить функцию деторождения. К сожалению, все виды терапии, направленные на снижение уровня андрогенов, имеют временный эффект. Вне зависимости от успеха лечения бесплодия патологическая симптоматика проявляется вновь через некоторое время после окончания лечения, поэтому таким женщинам гинекологи особенно рекомендуют тщательно планировать все свои беременности. Интересно отметить, что беременность в ряде случаев может являться прекрасным терапевтическим средством от этого недуга, так как на протяжении целых девяти месяцев выделяется большое количество естественных женских половых гормонов, которые самым благоприятным образом влияют на женский организм. К сожалению, это происходит не всегда - иногда беременность, наоборот, является толчком к развитию гиперандрогении, и повторные роды могут быть сопряжены с угрозой прерывания или беременность вообще не наступает. В случае правильного подхода к лечению гиперандрогении женщине удается нормально выносить здорового ребенка.

Наступление беременности сопровождается гормональными изменениями в организме будущей мамы. В некоторых случаях этот процесс может идти неправильно, провоцировать осложнения, или ее прерывание. Одним из вариантов патологии является гиперандрогения. Что это такое? Какие причины провоцируют данный гормональный дисбаланс? Как выносить и родить здорового ребенка с гиперандрогенией? Ответы на эти и другие вопросы ниже в статье.

Симптомы

Половые различия между мужчиной и женщиной обусловлены разным гормональным составом.

Женский гормональный набор всегда содержит незначительное количество мужских компонентов – андрогенов. Это необходимо для нормального функционирования половой системы.

Под воздействием внешних и внутренних факторов их количество может увеличиваться. Следовательно, у девушки развивается гиперандрогения.

Патология имеет 2 формы:

врожденная — возникает в результате действия наследственного фактора;
приобретенная — возникает в результате воздействия факторов среды.

Беременность при гиперандрогении протекает с осложнениями и существует вероятность ее преждевременного прерывания. Поэтому важно уметь вовремя распознавать тревожные симптомы.

Симптоматика:

рост волос в нетипичных для девушки местах — лицо, живот, грудь, бедра;
жирная кожа;
угревая сыпь;
на коже много расширенных пор;
сбои в работе менструального цикла;
выпадение волос по мужскому типу — макушечная область головы.

Если скачок гормонов произошел в период беременности, то на первых этапах он может протекать бессимптомно.

Увеличение количества гормонов провоцирует выкидыш, поэтому беременную должны насторожить следующие симптомы:

боль тянущего характера внизу живота;
уменьшения симптомов ;
кровянистые выделения;
боль в пояснице.

При обнаружении у себя одного или несколько из перечисленных симптомов необходимо обратится к врачу за консультацией, и сдать анализы на гормоны.

Диагностика. При каких заболеваниях возникает

Для диагностики патологии проводится анализ крови на гормональный состав. В ходе исследования выявляются активные мужские гормоны в плазме крови.

Для составления полной клинической картины гормонального фона беременной рекомендуют пройти еще дополнительные исследования. К ним относятся:

органов малого таза;
ультразвуковое исследование надпочечников.

На основе полученных данных врач делает заключение и при необходимости ставит диагноз.

Патология может возникать на фоне следующих заболеваний:

поликистоз яичников — первичная и вторичная форма;
дисплазия надпочечников;
новообразования в яичниках;
опухолевый процесс коры надпочечников.

Наличие этих заболеваний определят группу риска по вероятности развития гиперандрогении у женщин.

Особенности лечения у беременных

Гиперандрогения не всегда требует лечения. Если беременность на фоне этого заболевания протекает без осложнений, терапию начинают проводить уже после рождения ребенка.

Если возникают трудности с зачатием или беременность неоднократно заканчивалась выкидышами, заболевание требует лечения

Предполагает следующее лечение:

блокировка синтеза мужских гормонов в организме женщины;
уменьшение активности андрогенов.

Для достижения данного эффекта женщине назначается гормональная терапия.

Это приводит к снижению активности работы надпочечников и уменьшению выработки гормонов.

Лечение во время беременности не всегда протекает гладко.

Если в ходе лечения у женщины появилось ухудшение самочувствия, то необходимо сразу сказать об этом врачу, который ведет лечение.

В этом случае меняется дозировка препарата или производится его полная отмена.

Лучше всего гиперандрогению лечить на этапе планирования беременности, когда нет угрозы негативного влияния лекарственных средств на плод.

Причины

Увеличение содержания мужских гормонов в организме женщины происходит в результате следующих причин:

наличие заболеваний, которые сопровождаются неправильной работой надпочечников;
неправильное функционирование синтеза глобулина;
сахарный диабет 2 типа;
прием анаболиков и препаратов тестостерона;
допинговые средства;
прием антигонадотропов;
прием некоторых успокоительных препаратов;
терапия туберкулеза;
лечение эпилепсии;
препараты производные интерферона;
неправильный прием оральных контрацептивов.

Изменения гормонального фона могут происходить на фоне состояния хронического стресса.

Нестабильное психоэмоциональное состояние негативно влияет на функционирование всех систем органов. Первый начинает неправильно работать эндокринная система.

В результате этого у женщины развивается гиперандрогения.

Классификация

Медицинская наука выделяет следующие виды гиперандрогении:

яичниковая — возникает из-за патологических процессов, которые локализуются в яичниках;
надпочечниковая — причины гормонального дисбаланса – болезни коры надпочечников;
смешанная — неправильно работают яичники и надпочечники одновременно;
центральная — происходит из-за патологий гипоталамуса и гипофиза;
периферическая — наследственная форма.

Гиперандрогения – опасная патология, которая может стать причиной прерывания беременности.

В первые недели перинатального периода ее достаточно сложно выявить из-за отсутствия характерной симптоматики.

Интересное видео: Гиперандрогения и беременность

«Fic Medical»).

Т.С. КАЧАЛИНА

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Т.С.
Качалина) Нижегородской государственной медицинской академии

Hyperandrogeny
and miscarriage

T.S.
KACHALINA

В статье представлены патогенез и клинические особенности
различных форм синдрома гиперандрогении, ведущим проявлением которого являются
серьезные нарушения функции репродуктивной системы женщины (бесплодие,
невынашивание беременности). Указаны мероприятия по подготовке пациенток к наступлению
беременности и тактика ее ведения при различных формах гиперандрогении.
Подчеркнуто, что предпочтительным средством для гестагенной поддержки при
беременности на фоне гиперандрогении является утро-жестан (фирма
«Fic Medical»).

The
paper deals with the pathogenesis and clinical features of different forms of
hyperandrogeny whose leading manifestation is severe female reproductive
dysfunction (infertility, miscarriage). It shows measures for preparation of
females for the occurrence of pregnancy and its management policy in different
forms of hyperandrogeny. Emphasis is laid on the fact that utrogestan («Fiс Medical») is the drug of choice for
gestagenic support during pregnancy.

Гиперандрогения или гиперандрогенемия - это повышенный
уровень мужских половых гормонов в крови женщины. Андрогены - стероидные
соединения с андрогенной и метаболической активностью, к ним относятся
дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, андростендиол, тестостерон
и 5?-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и
всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин (холе-стерол),
который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или
синтезируется в печени. Источником андрогенов в организме женщины являются
яичники (клетки внутренней теки и стромы) и сетчатая зона коры надпочечников.
Основные андрогены яичников - тестостерон (7) и андростендион (А),
надпочечников - дегидроэпиандростерон. Кроме того, андрогены у женщины
образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени,
мышцах, аденоцитах.

Периферическое взаимопревращение яичниковых и
надпочечниковых андрогенов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в
более активные: из ДЭА (дегидроэпиандростерон) и ДЭА-С (дегидроэпиандростерона
сульфата) в андростендион и в конечном итоге в тестостерон и дегидротестостерон
(схема 1).

Одна часть тестостерона образуется в результате
яичникового и надпочечникового синтеза, другая - в результате периферического
превращения его предшественников (см. схему ]).

Синдром гиперандрогении характеризуется появлением у
женщины под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин. Он
проявляется в следующих симптомах:

* рост волос на лице и теле по мужскому типу;

* появление на коже акне;

* выпадение волос на голове (алопеция);

* изменение телосложения (маскулинизация) с расширением
плечевого пояса и сужением объема бедер;

* гипертрофия клитора (клиторомегалия) - крайняя степень
маскулинизации.

Как правило, симптомы андрогенизации возникают и
прогрессируют на фоне дефеминизации, которая проявляется аменореей, бесплодием,
атрофией молочных желез.

Однако следует помнить, что выраженность симптомов
маскулинизации далеко не всегда отражает степень гиперандрогении, так как
биологический эффект действия гормона зависит не только от концентрации
связанной или свободной его формы, а и от активности 5?-редуктазы, лимитирующей
скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму - дигидротестостерон,
от количества андрогенных рецепторов в клетках-мишенях.

Гиперандрогения (схема 2) может быть истинной, что
подтверждается повышением уровня андрогенов в биохимических жидкостях, а может
быть транспортной, связанной со снижением секс-стероидсвязывающего глобулина
(СССГ); рецепторной, обусловленной увеличением количества андрогенных
рецепторов в тканях-мишенях и ятрогенной (на фоне приема анаболических
стероидов, препаратов андрогенных гормонов).

Образование тестостерона.

В свою очередь истинная гиперандрогения может быть
яичникового или надпочечникового происхождения и иметь функциональный или
опухолевый генез. В многочисленных исследованиях установлено, что
гиперандрогения приводит к серьезным дефектам функционального состояния
репродуктивной системы женщины. Так, 50-70% случаев аномалий менструального
цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности
связаны с нарушением секреции и метаболизма мужских половых гормонов. Велик
удельный вес гиперандрогении и в структуре причин привычного невынашивания
беременности .

Следует особо отметить, что для невынашивания характерны
стертые, неклассические формы гиперандрогении, которые представляют большую
сложность в выявлении основного источника избытка андрогенов и в определении
тактики ведения пациенток .

Гиперандрогения надпочечникового генеза, ее стертые формы
(неклассические, стертые формы адре-ногенитального синдрома - АГС) являются
ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния
связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез
гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. На
надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень в крови 17?
-гидроксипрогестерона (17? -ГОП) и де-гидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

Известно, что андрогены выделяются с мочой в виде
метаболитов, объединенных в группу 17-кето-стероидов (17-КС). По их уровню
можно лишь косвенно судить о выраженности гиперандрогении, но не об источнике.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности на
фоне надпочечниковой формы гиперандрогении вне беременности имеет место
повышение уровня 17? -ГОП, ДЭА в крови, 17-КС в моче. Проба с дексаметазоном
приводит к значительному снижению содержания этих гормонов.

Клинические признаки вирилизации у этих женщин выражены
слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, у 24% -
вторичное бесплодие. Особо следует отметить, что клиническим маркером
надпочечниковой гиперандрогении является неразвивающаяся беременность.

Гиперандрогения яичникового генеза (СПКЯ - синдром
поликистозных яичников) составляет 12-14% среди причин невынашивания
беременности, связанных с гиперандрогенией. Как известно, клиническая картина
данной патологии достаточно яркая и проявляется наличием нерегулярных
менструаций, бесплодием, гирсутизмом. Беременность наступает после успешного
лечения стерильности. Почти у 50% пациенток с СПКЯ отмечаются ожирение,
гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Более чем у 75% больных с данной
патологией при УЗИ отмечается увеличение яичников с характерной эхоскопической
картиной (гиперплазия стромы, наличие более 8 атретических фолликулов диаметром
от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой). Характерными
гормональными параметрами являются высокая концентрация ЛГ, повышение индекса
ЛГ/ФСГ, повышение уровня яичниковых андрогенов.

Формы гиперандрогении.

Смешанная форма гиперандрогении составляет 57- 58%
случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием
беременности. Клиническая картина включает симптомы, характерные для пациенток
с надпочечниковой и яичниковой формами гиперандрогении.

Характерными гормональными критериями являются выраженное
повышение уровня ДЭА (дегидроэпиандростерон) в крови и умеренная транзиторная
гиперпролактинемия. Секреция 17?-ГОП и экскреция 17-КС с мочой незначительно
превышают физиологические показатели.

Применение пробы с дексаметазоном и хориони-ческим
гонадотропином позволяет выявить смешанный характер гиперандрогении, а именно:
тенденцию к росту уровня 17-КС, достоверное увеличение содержания Т и 17?-ГОП
после стимуляции хорионическим гонадотропином на фоне приема дексаметазона.

Необходимо подчеркнуть, что проблему привычного невынашивания
беременности, в том числе связанную с гиперандрогенией, нельзя решить во время
беременности. До ее наступления необходимо установить основной источник
гиперпродукции мужских половых гормонов, провести патогенетическую терапию
выявленных нарушений, а затем с ранних сроков гестации до родоразрешения
осуществлять строгий динамический контроль с соответствующей коррекцией
имеющихся нарушений.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой
формой гиперандрогении. При установлении диагноза стертой формы АГС назначается
дексаметазон в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем за уровнем 17-КС в моче
и ДЭА (дегидроэпиандростерона) в крови. Одновременно с назначением
дексаметазона целесообразна метаболическая терапия с фолиевой кислотой. В
отсутствие наступления беременности в течение 3 мес рекомендуется на фоне
приема дексаметазона проведение индукции овуляции клос-тилбегитом.

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой
гиперандрогении. Подготовка пациенток с данной патологией к беременности
заключается по существу в лечении у них бесплодия, что осуществляется в
несколько этапов. Так, при наличии метаболического синдрома и СПКЯ терапию
следует начинать с мероприятий по снижению массы тела и преодолению
инсулинорезистентности (метформин 1000-1500 мг/сут).

Из средств, оказывающих антиандрогенное действие,
целесообразно назначить диане-35, а также прогестины без андрогенной активности
(дезогестрел, гестодин). Учитывая смешанный характер гиперандрогении, на
следующем этапе назначают дексамета-зон по 0,5 мг в течение 3 мес.

В отсутствие беременности решается вопрос об индукции
овуляции клостилбегитом. При повышенном уровне пролактина в схему индукции
овуляции включается парлодел с 10-го по 14-й день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в
день.

Если беременность не наступила, вопрос решается
индивидуально в пользу или назначения прямых индукторов овуляции, или
хирургического вмешательства на яичниках, или ЭКО.

Тактика ведения беременности при надпочечниковой форме
гиперандрогении. Учитывая врожденный характер стертой формы АГС
(адреногенитальный синдром), лечение дексаметазоном в индивидуально подобранной
дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг, проводят в течение всей
беременности. Даже при снижении уровня 17-КС в моче прием дексаметазона
прекращать не следует, нужно лишь снизить его дозу. Особое внимание следует
уделять беременной в сроках 13, 24 и 28 нед, когда в эндокринных органах плода
начинается активная продукция гормонов, что может сопровождаться повышенной
экскрецией андрогенов.

На 3-4-й день после родов дозу постепенно снижают и
прекращают прием дексаметазона на 7-8-й день после родов. Назначение препаратов
прогестеронового ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза
нецелесообразно, так как у пациенток, как правило, наблюдается
гиперандрогенемия.

У 2/з беременных с АГС имеет место истмико-цервикальная
недостаточность, которая в ряде случаев корригируется хирургическим путем. В
процессе гестации необходимы контроль за состоянием плода, профилактика
фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Учитывая, что пациентки с АГС могут
передать АГС плоду, необходима пренатальная диагностика.

В 17-18 нед беременности проводят исследование крови
матери для определения 17? -ГОП. При повышенном уровне гормона в крови
определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17? -ГОП
в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по
уровню 17? -ГОП невозможно определить степень тяжести АГС (легкая или
сольтеряющая тяжелая форма).

Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают
родители.

Тактика ведения беременности при яичниковой и смешанной
формах гиперандрогении. С установления факта беременности следует определять в
динамике в крови концентрацию ХГ (хорионический гонадотропин), Е2 (эстрадиол),
П (прогестерон), ДЭА (де-гидроэпиандростерон), в моче - 17-КС для подбора
корригирующей гормональной терапии.

Лечение дексаметазоном необходимо проводить с момента
установления беременности для уменьшения сочетанного действия андрогенов на
развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его
состояние, чем та доза глюко-кортикоидов, которая рекомендуется для применения
(0,5 мг). Назначение его проводится под контролем за уровнем 17-КС в моче.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение
дексаметазоном чаще прекращают в 16-18 нед беременности, при смешанной форме
продолжают до 35-36 нед. Однако при наличии симптомов угрозы прерывания
беременности терапия глюкокортикоидами должна быть продолжена.

При сниженном уровне ХГ целесообразно введение
поддерживающих доз ХГ. При нормальном содержании П лечение гестагенами не
показано. При сниженных уровнях П и при относительной гиперэстрогенемии
(Е2/П>1,5) показано назначение гестагенов .

Препаратом выбора, единственным средством для гестагенной
поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утрожестан
(фирма «Fiс Medical»).

Утрожестан представляет собой натуральный
микронизированный (т.е. в микрогранулах) прогестерон, выпускающийся в виде
капсул для перорального и интравагинального применения. При интравагинальном
введении препарата абсорбция микронизированного прогестерона происходит быстро,
и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 ч после
введения капсулы.

Утрожестан в отличие от синтетических аналогов имеет
выгодные преимущества: не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на
липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря
выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме,
а входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен
натуральному, что обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов.
Физиологическое действие утрожестана обусловлено сохранением в молекуле первых
двух колец с наличием между этими кольцами двойной связи между 4-м и 5-м
атомами углерода. Это обеспечивает его антиандрогенный эффект за счет
блокирующего влияния на активность фермента 5? -редук-тазы. Все это оказывает
положительное воздействие на течение беременности. Следует отметить, что
синтетические прогестины не способны блокировать активность 5? -редуктазы,
поэтому во время беременности не применяются. Обычная доза утрожестана
составляет 200-300 мг/сут, при этом может быть использован любой из двух путей
введения препарата. Для купирования симптомов угрозы прерывания беременности
более эффективным является сочетание интравагинального введения утрожестана с
приемом его внутрь. При привычном невынашивании беременности препарат может
назначаться до 20 нед беременности.

У пациенток с сочетанной формой гиперандрогении нередко
отмечается истмико-цервикальная недостаточность, требующая хирургической
коррекции. С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной
недостаточности и возможной активации бактериально-вирусной инфекции.

Итак, рациональная подготовка к беременности, тщательный
контроль за течением гестационного процесса с проведением корригирующей
патогенетической терапии способствуют благополучному завершению беременности в
76-78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92%
пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового
генеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сидельникова
В.М. Привычная потеря беременности. М 2002; 12- 130.

2. Раисова А.Г.
Невынашивание беременности у женщин с гиперан- дрогенией. М 1990; 170.

3.Брюно де Линьер. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 27-30.

Информация для профессионалов здравоохранения!

Соглашение об использовании

октябрь 2004

medi.ru »» Фармацевтические компании »» ФИК Медикаль »»
Безен Интернасьональ »» Утрожестан

13.03.2019
Гистология после удаления полипа матке
12.03.2019
Г кемерово где удаляют полипы шейки матки
11.03.2019
Голодание при полипе матки
10.03.2019
Головные боли при полипе матки
09.03.2019
Гомеопатия и полипы в матке
08.03.2019
Гормональное лечение полипов матки
07.03.2019
Гормональные таблетки полипах матки
06.03.2019
Грануляционный полип после удаления матки
05.03.2019
Хирургическое лечение полипа шейки матки

Читать еще:

Сообщений пока нет

Добавить сообщение

Говоря об гиперандрогении, специалисты отмечают, что работая над этой проблемой они не имеют общих подходов, не пользуются общими классификациями.

Ошибочно считать, что гиперандрогения - патология современности. Картина Джузеппе де Риберы «Магдалена Вентура с мужем и сыном» (1631) свидетельствует, что симптомы гиперандрогении были известны давно не только врачам, но и художникам. В нашей стране гинекологи с должным вниманием к данной проблеме стали относиться только в последние десятилетия.

На сегодняшний день считается, что гиперандрогения - это болезнь возраста. Ее причинами являются научно-технический прогресс, стрессы, повышение психической активности, прогресс в лечении бесплодия (потомство рождается с теми же проблемами, что и у родителей).

Гиперандрогения является причиной 60-74% эндокринного бесплодия и 32% невынашивания беременности. Причем гиперандрогения надпочечникового генеза является фактором невынашивания у 30% пациенток с данной патологией, тогда как гиперандрогения яичникового генеза - у 12% пациенток, а смешанного - у 55% женщин.

Гиперплазия надпочечников

Гинекологи отказались от термина «адреногенитальный синдром». Вместо термина «врожденная дисфункция коры надпочечников» в среде гинекологов пользуются понятием «гиперплазия надпочечников». Это наследственное заболевание, которое развивается по аутосомно-рецессивному типу. У больных возбуждены два гена, кодирующие последовательность 21-гидроксилазы - основного фермента, участвующего в метаболизме андрогенов.

Разнообразие мутаций, гетеро- и гомозиготное носительство определяют степень дефицита ферментной системы и фенотипическую картину заболевания. У носителя одного патологического гена данная патология может не проявиться.

Она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомных хромосомах 6-й пары хромосом. Понимание этого момента является чрезвычайно важным для того, чтобы ответить на вопрос: кому и когда нужно применять глюкокортикостероиды во время беременности. Вопросы применения кортикостероидов во время беременности чрезвычайно дискуссионный. Многие специалисты отрицают необходимость их назначения.

Гинекологи выделяют классическую форму врожденной гиперплазии (с потерей соли и простую вирилизирующую) и неклассическую (скрытую и стертую). Акушеры-гинекологи чаще всего встречаются со стертой и скрытой формами неклассической гиперандрогении. Общим для этих форм является избыточная продукция андрогенов, угнетение выработки гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликулов, проявляется в недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).

Стертая форма гиперандрогении проявляется в пубертатный период. Беременность, если такая наступает, как правило прерывается на 7-8-м, 20-24-й неделе беременности. Часто встречается замершая беременность. Гормоны (17-ОП, ДГЭА, ДГЭА-С) или нормальные, или повышены, гиперандрогения выявляется с помощью базальных проб. Как правило, наблюдаются высокие уровни прогестерона и низкие уровни эстрогенов.

УЗИ признаки гиперандрогении

Особое внимание необходимо обратить на УЗИ-картину. В практике различают два типа изменений в яичниках: мультикистозные и склерополикистозные. Последние характерны для яичниковой формы гиперандрогении. Такие яичники большие, имеют склерозированную белковую оболочку, атрезированные фолликулы расположены под капсулой, увеличены оба яичника. Мультикистозные яичники несколько увеличены, белковая оболочка у них никогда не склерозированная, строма не увеличена. Такие яичники характерные для надпочечниковой гиперандрогении.

Скрытая форма гиперандрогении - постпубертатная гиперандрогения. Эта форма не вызывает затруднений для диагностики. Надо отметить, что беременность у пациенток с постпубертатный гиперандрогенией может закончиться родами. У 90% больных фиксируется двухфазный менструальный цикл без выраженных признаков гирсутизма, метаболического синдрома, на УЗИ диагностируются мультикистозные яичники, которые разбросаны по всей ткани яичников, строма не увеличена, капсула яичников не уплотнена. При лабораторной диагностике возможно увеличение уровня прогестерона, пролактин, как правило, повышен.

Смешанная форма гиперандрогении очень напоминает яичниковую гиперандрогению. Невынашивание беременности наблюдается на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у 50% беременных. Причиной такой гиперандрогении, как правило, является стресс. У таких женщин наблюдаются клинические и лабораторные признаки надпочечниковой гиперандрогении.

Говоря о гиперандрогении, необходимо четко представлять показания для определения уровня андрогенов и их метаболитов. Прежде всего такая необходимость возникает при нарушениях ОМЦ, синдроме потери плода, невынашивании беременности, бесплодии, признаках вирилизации.

Для выявления надпочечниковой гиперандрогении следует определять уровни ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОП. Для диагностики яичниковой гиперандрогении диагностический поиск следует проводить в направлении определения тестостерона (общего и свободного).

Подготовка к беременности при гиперандрогении

Подготовка к беременности при надпочечниковой гиперандрогении проводится глюкокортикостероидами (дексаметазон, преднизолон). Иногда беременность наступает после проведения дексаметазоновой пробы. Если беременность после терапии кортикостероидами не наступает, показана стимуляция овуляции клостилбегитом. Допускается альтернативная схема лечения, в которую входят КОК с антиандрогенным эффектом и дексаметазон назначается с третьего цикла.

Подготовка к беременности при яичниковой форме гиперандрогении более проблемная. Эта форма остается предметом дискуссий и входит в повестку дня всех конгрессов, посвященных эндокринной гинекологии. На первом месте в алгоритме подготовки на сегодня остается редукционная диета, которая сохраняет приоритетность перед метформином, который продолжает входить в перечень препаратов для лечения склерополикистозных яичников. Следует обратить внимание на группу нестероидных антиандрогенов (флутамид).

Несмотря на разговоры о целесообразности использования флутамида следует учитывать отсутствие доказательной базы его использования у женщин. При назначении препаратов прогестерона данной категории больных никогда нельзя быть уверенными, что при нарушении ферментных систем введенный экзогенно прогестерон не будет причиной образования других стероидных гормонов.

В таких случаях нужно назначать гестагены, которые не повторяют формулу прогестерона, например дидрогестерон. Возможно применение КОК с антиандрогенным эффектом. С целью стимуляции овуляции назначают клостилбегит. Эффекты от оперативного лечения наблюдаются в течение двух лет у 64,7% прооперированных пациенток. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендованы дидрогестерон или КОК с антиандрогенным эффектом.

Смешанная форма гиперандрогении очень часто всплывает там, где безуспешно лечат яичниковую форму гиперандрогении.

Пациентки с гиперандрогенией должны быть в поле зрения врача всю свою жизнь, так как входят в группу риска аденокарциномы матки, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

Принципиальным остается вопрос тактики ведения пациенток с гиперандрогенией при беременности в контексте назначения дексаметазона. Теоретически решение о тактике лечения должно избираться в зависимости от пола плода и его генетических исследований. Однако определить дефект гена врожденной гиперплазии коры надпочечников на сегодня невозможно, поэтому лечение проводится глюкокортикостероидами с учетом возможного заболевания плода.

Принципы, принятые в мировой практике. Пренатальное лечение дексаметазоном проводят всем беременным, начиная с первых недель беременности, если: у матери или отца есть классический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников; в анамнезе рождение ребенка с такой патологией. Целью лечения является предотвращение маскулинизации половых органов девочки, которая является реальной угрозой, если у плода женского пола развивается врожденная гиперплазия.

В данном случае важно понимать, что не андрогены матери действуют на ребенка, а мутантный ген и собственные антигены плода. Если на этапе прегравидарной подготовки лечат мать, то на этапе самой беременности - плод. Следует отметить, что лечение осуществляется дексаметазоном, поскольку именно этот препарат способен проникать через плаценту и не вызывать пороков развития плода. Дексаметазон не подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода. Эффективность лечения контролируется определением 17-КС, 17-ОП у матери (снижение их уровня свидетельствует об адекватной супрессии надпочечников).

Тактика ведения беременности при гиперандрогении

Тактика ведения беременности при надпочечниковой гиперандрогенией имеет три варианта.

I вариант - на ранних сроках беременности проводится биопсия хориона, кариотипирование (HLA, CYP21B, C4A, C4B).

II вариант - амниоцентез на 17-18-й неделе для определения 17-ОП, андростерона, тестостерона в околоплодных водах, биопсия хориона для определения пола плода.

III вариант - неинвазивные методы диагностики (определение плодовой ДНК в материнской плазме, УЗИ плода на 12-17-й неделе беременности с целью определения пола и размеров надпочечников).

Следует отметить, что таким пациенткам при беременности не показаны гестагены, поскольку уровень эндогенного прогестерона у них достаточный или высокий. Дидрогестерон показан беременным с яичниковой гиперандрогенией до 20 недель беременности, но не показан дексаметазон.

Существует точка зрения, что в случае назначения кортикостероидов плод начинает обеспечивать мать глюкокортикостероидами, что приводит к атрофии надпочечников и является причиной гибели плода при родах.

Таким образом, необходимо как можно раньше определить пол плода, лечение следует продолжать до конца беременности при наличии плода женского пола.