Как вовремя предупредить инсульт. По локализации внутричерепного кровоизлияния

На долю геморрагического инсульта приходится около 15% всех случаев острых расстройств мозгового кровообращения. В последнее время отмечается увеличение количества этой патологии , что, по всей видимости, связано с возрастанием числа больных с артериальной гипертензией и нерациональной ее коррекцией.

Несмотря на то, что геморрагический тип инсульта встречается в четыре-пять раз реже, чем ишемический, смертность при нем значительно выше: почти треть больных погибает уже в острый период, а еще примерно 15% - к концу первого года.

Эта патология, в зависимости от причины, ее вызвавшей, может встречаться практически в любом возрасте, даже у детей. Однако пик заболеваемости приходится на возраст 45-50 лет и старше.

Обычно мозговые кровоизлияния совершаются по типу образования гематомы. Реже возникает пропитывание кровью мозговой ткани (диапедезное кровоизлияние).

ПРИЧИНЫ

Этиологическим фактором, приводящим к развитию геморрагического инсульта, может быть какое-либо патологическое состояние, сопровождающееся изменениями структуры сосудистой стенки, а также реологии крови.

Основные причины развития геморрагического инсульта:

разной этиологии.
Амилоидоз с поражением сосудов (ангиопатией).
Интракраниальные аневризмы.
Сосудистые мальформации головного мозга, например, артериовенозные или кавернозные.
Аномалии строения сосудистой системы головного мозга, например, синдром Нисимото.
Некоторые врожденные и приобретенные болезни кроветворной системы.
Васкулиты различного происхождения.
Аутоиммунная патология соединительной ткани.
Нарушения коагуляции при применении некоторых медикаментозных препаратов (антикоагулянтов, дезагрегантов и т. д.).
Злоупотребление алкоголем, некоторыми наркотическими веществами.

Иногда явную причину возникновения геморрагического инсульта установить не удается.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Геморрагический инсульт классифицируется, главным образом, по локализации патологического процесса и временному интервалу периодов развития геморрагического инсульта.

По локализации внутричерепного кровоизлияния:

Паренхиматозный (интрацеребральный). Почти 90% таких кровоизлияний находятся супратенториально (в больших полушариях мозга). Остальные 10% локализуются в структурах задней черепной ямки, обычно - в мозжечке и стволе головного мозга (главным образом в Варолиевом мосту).
Оболочечный. Может быть субарахноидальным, субдуральным или эпидуральным.
Вентрикулярный.
Смешанный - одновременно поражается вещество мозга и оболочки и/или желудочки.

По времени течения заболевания:

Острейший период - первые пять суток.
Острый период - с шестых суток до третьей недели.
Ранний восстановительный период - от 3 недель до 6 месяцев.
Поздний восстановительный период - от полугода до двух лет.
Период стойких остаточных явлений - свыше двух лет.

СИМПТОМЫ

Для всех локализаций кровоизлияния при геморрагическом инсульте характерно внезапное начало, обычно без предвестников, а также наличие двух групп симптомов: локальных и общемозговых.

Основные проявления интрацеребрального кровоизлияния:

Обычно развитию паренхиматозного кровоизлияния сопутствует значительное повышение артериального давления.
Ведущим признаком является интенсивная головная боль, сопровождающаяся головокружением. Нередко возникает тошнота и неоднократная рвота.
Обязательно присутствует прогрессирующее угнетение сознания - от легкой оглушенности до комы.
Перед развитием нарушения сознания часто возникает короткий период психомоторного возбуждения.
Подкорковые кровоизлияния могут сопровождаться развитием эпилептиформного приступа.
Быстро развиваются различные очаговые (локальные) симптомы, тяжесть которых зависит от месторасположения и объема кровоизлияния.
Типичными очаговыми поражениями являются гемипарезы, расстройства речи и чувствительности. А при вовлечении в патологический процесс лобных долей присоединяются нарушения памяти и поведения.
При массивных кровоизлияниях или при поражении глубинных структур мозга нарастают явления стволовой симптоматики - глубокие расстройства сознания и функций жизнедеятельности.
При прорыве кровоизлияния в желудочки быстро развивается коматозное состояние, появляются судороги, менингеальные и стволовые проявления, гипертермия.

Наиболее тяжелыми при паренхиматозных кровоизлияниях считаются первые две-три недели от начала инсульта. Тяжесть состояния в этом периоде обусловлена, помимо наличия самой гематомы, прогрессирующим отеком мозга.

К концу первого месяца выраженность общемозговых синдромов снижается, а доминирующими становятся очаговые поражения, которые и определяют дальнейшее течение заболевания и степень инвалидизации больного.

Основные проявления субарахноидального кровоизлияния:

Характеризуется появлением внезапной разлитой головной боли, возникающей по типу «удара». Часто отмечается ощущение «растекания горячей жидкости» в голове.
Головную боль практически всегда сопровождают тошнота и рвота.
Потеря сознания носит кратковременный характер. Длительное бессознательное состояние свидетельствует о сочетании субарахноидальной локализации кровоизлияния с другой, например, желудочковой.
Быстро развиваются менингеальные симптомы, которые затем могут выявляться достаточно долгое время: от нескольких дней до трех-четырех недель в зависимости от объема кровоизлияния.
Очаговые симптомы при этом типе кровоизлияния отсутствуют. Их появление свидетельствует о сочетанной локализации инсульта.
Параллельно с развитием менингеальных симптомов наблюдаются различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы («вегетативная буря»).
Обычно в момент субарахноидального кровоизлияния диагностируется повышенное артериальное давление. Механизм его развития носит компенсаторный характер.
Нередко выявляется гипертермия.
При обширных гематомах могут развиваться расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Наиболее тяжелое течение у субарахноидальных кровоизлияний, причиной которых являются разрывы интракраниальных аневризм.

ДИАГНОСТИКА

Обследование лиц с подозрением на геморрагический инсульт - комплексное.

Алгоритм диагностики при геморрагическом инсульте:

Сбор анамнеза . Выявляется точное время, скорость и последовательность формирования тех или иных патологических проявлений. Также определяются возможные факторы, способствующие возникновению инсульта (заболевания, вредные привычки и т. д.), включая наследственность.
Клинический осмотр и физикальное обследование. Диагностируются нарушения функционирования различных органов и систем, неврологическая симптоматика. Для оценки выраженности неврологического дефицита часто применяются различные специализированные балльные шкалы.
Лабораторное обследование . Включает в себя обязательные общеклинические анализы, биохимическое исследование крови и коагулограмму.
Инструментальная диагностика . В настоящее время наиболее информативными в плане выявления очага кровоизлияния, а также сопутствующих изменений мозговой ткани признаны компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ). При диагностике субарахноидального кровоизлияния иногда производится люмбальная пункция.
В случае выявления сопутствующей патологии проводится консультирование больного профильными специалистами.

ЛЕЧЕНИЕ

Все больные с подозрением на геморрагический инсульт должны быть в кратчайшие сроки госпитализированы в отделение интенсивной терапии неврологического стационара.

Методы лечения интракраниального кровоизлияния любой локализации подразделяются на консервативные и хирургические .

Главными целями лечения являются: восстановление нарушенных функций нервной системы и предупреждение рецидива инсульта.

Начинать терапию желательно в течение первых трех-шести часов с момента появления первых признаков инсульта.

Принципы терапии геморрагического инсульта:

При признаках дыхательной недостаточности производится интубация с подключением аппарата искусственной вентиляции легких.
Круглосуточный мониторинг основных витальных функций больного вне зависимости от его состояния.
Коррекция повышенного артериального давления. Однако при этом необходимо избегать его резкого и значительного снижения.
Ликвидация отека мозга и уменьшение внутричерепного давления.
Антифибринолитическая терапия.
Нормализация кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса.
Коррекция нарушений осмолярности крови.
Улучшение метаболизма мозговой ткани.
Коррекция гипертермии и других вегетативных расстройств.
Уменьшение проницаемости сосудистой стенки.
Предупреждение и лечение спазма сосудов мозга.
Проводится специальный уход за такими больными, профилактика возникновения пролежней, тромботических и инфекционных осложнений - пневмонии, цистита и т. д.
Хирургическое лечение проводится по строгим и индивидуальным показаниям. При этом должны оцениваться все риски такого вмешательства. При интрацеребральном кровоизлиянии нейрохирургические операции проводятся обычно при объеме гематомы свыше 50 мл и доступном ее расположении (область мозжечка, височная или лобная доля и т. д.). При разрыве артериальных аневризм мозговых сосудов такие операции обычно проводят в течение первых суток.
Восстановительное лечение. Включает в себя массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и т. д.

Продолжительность лечения в целом составляет три-четыре месяца. В некоторых случаях этот срок может быть увеличен до полугода и более.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Все проявления геморрагического инсульта и являются осложнениями кровоизлияния в ткань мозга и/или субарахноидальное пространство.

Исход заболевания зависит от месторасположения и объема гематомы, а также некоторых сопутствующих факторов (возраст заболевшего, состояние сердечно-сосудистой системы и т. д.).

К сожалению, достаточно частыми осложнениями все еще остаются высокая летальность и инвалидизация больных.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика геморрагического инсульта заключается в раннем выявлении и полноценной терапии патологических состояний , являющихся непосредственными причинами развития этого тяжелого заболевания.

Например, рациональная медикаментозная коррекция гипертонической болезни позволяет более чем наполовину снизить риск возникновения геморрагического инсульта у таких больных.

Не менее важным является ликвидация факторов риска, ведущих к формированию артериальной гипертензии и, соответственно, инсульта: вредных привычек, сахарного диабета и т. д.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

При интрацеребральном кровоизлиянии прогноз, в основном, неблагоприятный. Более чем половина таких больных погибает от нарастающего отека и дислокации мозговых структур, а также рецидива кровоизлияния (встречается в 10-20% случаев). Из оставшихся в живых более чем две трети больных геморрагическим инсультом остаются инвалидами.

При субарахноидальной гематоме прогноз зависит от причины, вызвавшей заболевание. Так, при разрыве артериальной аневризмы отмечается высокая смертность больных и частое возникновение рецидива заболевания (более 60% всех случаев), особенно при отсутствии хирургического лечения этой патологии. При субарахноидальном кровоизлиянии другого генеза прогноз обычно более благоприятный.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Вызванный тромбозом и эмболией, встречается в подавляющем большинстве случаев – в 85%. Но оставшиеся 15% пациентов страдают геморрагическим инсультом, являющийся прогностически более неблагоприятным.

Если выставлен диагноз «геморрагический инсульт», то это обозначает, что возможно будет более длительное течение заболевания, пациенту может потребоваться операция, инвалидизация после этой формы инсульта более значительна, а срок жизни короче. При повторных геморрагических инсультах события развиваются еще более драматически.

Нужно ли различать эти две формы? Да, нужно, поскольку лечение ишемии и геморрагии также существенно различаются между собой, и только несведущие люди представляют, что все инсульты лечат одинаково.

Быстрый переход по странице

Геморрагический инсульт — что это такое?

«Геморрагия» — означает «кровотечение».

Геморрагический инсульт – это ОНМК, или острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное внутримозговым (интрацеребральным) кровоизлиянием, с проникновением крови в паренхиму (вещество) головного мозга, в систему желудочков, либо разрывом артериальной аневризмы и возникновением кровоизлияния в подпаутинном пространстве (САК, или субарахноидальное кровоизлияние).

При геморрагическом инсульте, как и при ишемическом, внезапно появляется очаговая и (или) общемозговая симптоматика, сохраняющаяся более 24 часов, либо приводит к гибели больного в более короткий срок.

Важно, что ГИ (геморрагический инсульт) должен быть спонтанным (нетравматического происхождения). В том случае, если он произошел вследствие тяжелого ушиба мозга, то здесь могут быть совсем здоровые сосуды, отсутствие характерных для ГИ факторов риска и другие причины.

Как всегда, есть некоторый перебор и тавтология: в дополнение к диагнозу «инсульт» иногда приписывают — «головного мозга». В итоге термин «геморрагический инсульт головного мозга» содержит двойное указание на локализацию процесса, поскольку термин «инсульт» обозначает острое нарушение именно мозгового кровообращения.

Следует сказать, что у врачей–нейрохирургов этот диагноз (в неофициальном общении) звучит менее лестно, а именно «гемороз». Это созвучие с известной и неприятной болезнью не случайно: ведь если по дежурству доставляют хоть десять инсультов и при экстренной КТ (ее нужно делать всем пациентам, чтобы отличить ишемию от геморрагии) выясняется, что все они ишемические — надрываются неврологи и отделение нейрореанимации.

Но если выяснится, что доставили хотя бы один случай геморрагического инсульта, то это значит, что нужна экстренная консультация нейрохирурга, поскольку возможна операция.

Эпидемиология и состояние проблемы

Мы уже рассказывали о том социально-экономическом значении проблемы инсульта вообще для России, и повторяться здесь не будем. Скажем только лишь, что на долю геморрагических инсультов приходится всего 15% объема, но при этом в эти 15% пациентов входят люди с наибольшим нарушением качества жизни, и первой группой инвалидности.

По данным статистики, в России каждые 90 секунд происходит один случай инсульта вообще (в основном, за счет ишемии), а каждые 10 минут происходит случай кровоизлияния в мозг.

Общая смертность от всех форм геморрагического инсульта превышает 40%, что значительно превосходит по аналогичному показателю ишемию. Через год только четверть выживших пациентов могут вернуться к прежней работе и образу жизни.

Причины геморрагического инсульта, факторы риска

Самой распространенной причиной ГИ является артериальная гипертензия — на возникает в 50% всех случаев геморрагического инсульта. На втором месте стоит перерождение сосудов мозга вследствие накопления патологического белка амилоида (ЦАА или церебральная амилоидная ангиопатия). На ее долю приходится 12% случаев.

При передозировке антикоагулянтов (варфарин), осложнением может быть кровотечение. Эти препараты назначают при мерцательной аритмии, чтоб вследствие «бульканья» и турбуленции крови в камерах сердца не возникало тромбов и кровь разжижалась. Поэтому это третья причина, которая дает 10% случаев.

Если опухоль головного мозга прорастет сосуд и разрушит его, то развивается внутримозговое кровоизлияние — это еще 8% случаев. Остальные причины составляют 20% всего объема.

Факторы риска инсульта

Факторы риска геморрагического инсульта, которые можно модифицировать, в ряде случаев совпадают с факторами риска при ишемическом инсульте. Но все-таки большинство из них имеют специфическую, «сосудисто – свертывающую» направленность.

Это следующие заболевания и состояния:

(гипертоническая болезнь);
частые гипертонические кризы;
феохромоцитома (гормонально – активная опухоль, повышающая артериальное давление);
дефекты сосудистой стенки;
нарушения гемостаза;
спазмы церебральных артерий;
спонтанный разрыв аневризмы;
злоупотребление кокаином, амфетаминами, героином (в том числе, интраназально);
алкоголизм;
иммуносупрессивная терапия;
лейкемия и гемофилия.

В ряде случаев, при ишемическом инсульте развивается вторичная геморрагическая трансформация, то есть «пропотевание» крови. В результате очаг ишемии пропитывается кровью.

Для разрыва аневризмы основными причинами являются гипертония и ее кризовое течение, курение и алкоголизм.

Важно понимать , что при ишемическом инсульте возникает целый каскад изменений биохимии и гемодинамики, вызванный нарушением кровотока. Это процесс. Исход ишемии будет заметен только после окончательной гибели клеток и определения области некроза.

Геморрагический же инсульт в любом случае — это последствия уже совершившегося кровоизлияния. Это результат. Все повреждающее действие излившейся крови развивается очень быстро, и поэтому при геморрагическом инсульте все лечебные действия должны быть направлены не на то, чтобы уменьшить зону некроза (она уже существует), но на то, чтобы она не расширялась. К этому относятся поддержка артериального давления, гемостатическая терапия, профилактика отека мозга.

Геморрагический инсульт — патогенез и локализация

Геморрагический инсульт удобнее всего классифицировать по локализации и как следствие, по поражению соответствующих сосудов, поскольку по клинической картине бывает сложно понять, какой тип инсульта произошел. ГИ бывают:

Первичное внутримозговое кровоизлияние. Кровь изливается в вещество мозга;
Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Кровь находится как в подпаутинном пространстве, так и в толще мозга;
Паренхиматозно-вентрикулярное. Кровь из вещества мозга прорывается в желудочки;
Первичное вентрикулярное. Кровь сразу заполняет систему желудочков;
Субарахноидальное (САК). В данном случае крови нет ни в полостях желудочков, ни в веществе мозга. Она находится «на поверхности» мозга.

САК чаще всего возникает вследствие разрыва мешотчатой аневризмы, размер которой варьирует от 2 до 10 мм. Чаще всего причиной является врожденный дефект стенки сосуда, который обычно возникает в месте его деления на более мелкие ветви. Аневризмы склонны к постепенному росту.
По этиологическому признаку в некоторых случаях также можно сделать выводы о первичных особенностях геморрагий.

Гипертензивное кровоизлияние

Если произошел геморрагический инсульт по причине артериальной гипертензии и криза, то поражаются бассейны перфорирующих артерий, и при этом локализация поражений такая:

50% — поражены базальные ядра;
30% — таламические очаги и белое вещество полушарий;
20% мост и мозжечок.

ГИ вследствие терапии антикоагулянтами и средствами против тромбоза

Развиваются у пациентов, которые, как правило, не уделяют должного контроля над дозировкой препаратов.

Чаще всего инсульты происходят на первом году лечения;
Сосудистая катастрофа происходит при повышении МНО до 5 (это параметр, который указывает на степень «разжижения» крови, при норме 2-3);
Геморрагический инсульт развивается как осложнение тромболизиса при инфаркте миокарда и ишемическом инсульте в 1% случаев.

ГИ как осложнение опухолей

5% всех внутримозговых кровоизлияний связаны с кровоизлиянием в опухоль головного мозга. Они локализованы в нетипичных местах. Для верификации нужен анамнез, упоминание об очаговой симптоматике до геморрагического инсульта. Характерным признаком является отек дисков зрительных нервов в первые сутки после инсульта.

Возникают инсульты в таких опухолях, как:

глиобластомы;
аденомы гипофиза;
медуллобластомы;
метастатические опухоли.

ГИ при разрывах аневризм

Чаще всего очаг геморрагического инсульта локализуется в базальных ядрах, либо в белом веществе полушарий головного мозга:

Аневризмы передней соединительной артерии образуют гематому в лобных отделах;
Аневризмы задней соединительной артерии (30%) – гематома возникает в средней части височной доли;
Локализация аневризмы в самой крупной, средней мозговой артерии (20-25%) чаще всего вызывает появление гематомы в области латеральной борозды.

Признаки и симптомы геморрагического инсульта

«парусящая» щека

Важно знать, что ни один признак или симптом не указывает на то, что у человека произошел геморрагический инсульт. Это можно узнать только по данным компьютерной томографии, которая уже в первые часы болезни «видит» излившуюся кровь.

Можно лишь дать наиболее характерные для геморрагического инсульта симптомы и их группировку, поскольку это было давно подмечено врачами, и данные находятся в коррелятивной или даже функциональной связи с патоморфологическим диагнозом.

Что характерно для кровоизлияния

Для геморрагического «классического» инсульта очень характерна следующая картина:

Выясняется, что больной долго страдал «давлением», иногда с кризами;
Удар случился во время нервного, либо физического усилия, на фоне стресса;
При первых признаках инсульта определялись высокие цифры артериального давления;
Возраст пациента несколько более «молодой» (менее 65 лет), чем нужно для ишемического инсульта;
Симптомы развиваются и нарастают бурно. Сознание угнетается быстро, мозговая кома развивается через несколько минут;
Характерный апоплексический вид: багровое лицо, иногда с синюшным оттенком, шумное дыхание, «парусящая» щека вследствие пареза лицевого нерва, особенно при полном телосложении;
Тошнота или рвота, причем многократная, даже в бессознательном состоянии;
Характерные жалобы на общемозговые симптомы (распирающую головную боль).

В итоге мы можем получить, например, геморрагический инсульт с комой, полной плегией правой стороны, последствия которого могут быть фатальными.

А теперь сравним эту картину с той, которая возникает при такой же, «классической» но только ишемии мозга.

Что характерно для ишемического инсульта

Ишемический инсульт и его клиника имеют также отчетливое своеобразие, что заметит опытный врач:

Перед инсультом развивались «тревожные звонки», транзиторные ишемические атаки, которые затем «отпускали» пациента;
В наличии у пациента диабет, стенокардия или сосудистое поражение ног (тромбы), мерцательная аритмия, инфаркт или даже искусственные сердечные клапаны;
Инсульт возникает ночью, в утренние часы, после утомления или горячей ванны, либо во время приступа аритмии/ишемии миокарда;
Неврологическая симптоматика нарастает медленно, часто «накатывая» волнами и вновь отступая;
Более пожилой возраст, старше 65 лет;
Общемозговая симптоматика (головные боли, оглушение, рвота, потеря сознания) или отсутствует, или выражена легко. Пациенты в сознании и часто предъявляют конкретные жалобы.

Лишь просто перечисляя некоторые симптомы, без углубления в неврологию, видно, как отличается поток крови, разрушающий мозговую ткань подобно аварии на прорванной плотине, от медленной ишемии, которая напоминает весенний медленный разлив.

О признаках субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние и его симптомы стоят несколько «особняком», хотя бы потому, что кровь не попадает непосредственно вглубь мозга, а разливается «по его поверхности». На САК очень похоже, если:

Пациент в молодом возрасте;
Заболевание начинается остро, без анамнеза, среди полного здоровья при активной деятельности (в спортзале);
Начало оценивается как крайне жестокая головная боль, похожая на «удар» в голову, с возможным угнетением сознания;
После этого может подняться температура, развиться психомоторное возбуждение, подняться давление;
Излившаяся в оболочках кровь вызывает менингеальный синдром: возникает стойкий спазм (ригидность) затылочных мышц, гиперестезия, светобоязнь, оживление рефлексов;
При проведении люмбальной пункции появляется кровь.

Диагностика геморрагического инсульта

Основой диагностики геморрагического инсульта является компьютерная рентгеновская томография, которая может уже на самых ранних сроках уверенно определить наличие крови и отличить геморрагию от ишемии.

Кроме этого, многим пациентам может потребоваться:

УЗИ сердца;
допплерография магистральных и церебральных артерий;
транскраниальная допплерография при определении вазоспазма при САК;
церебральная артериография (при подозрении на опухолевую природу, поиск мальформации);
ЭЭГ (при развитии устойчивого эписиндрома).

Важными остаются и известные методы исследования — офтальмоскопия и лабораторные анализы.

Лечение пациента с тяжелым геморрагическим инсультом само очень тяжелое и «кровопролитное». Поскольку эта статья не для специалистов, то мы не будем называть ни одного лекарственного препарата. Только одного лишь перечисления основных принципов лечения и ухода хватит, чтобы составить представление о том, как должен лечиться пациент.

Именно поэтому во всем мире пришли к выводу — лечение инсульта должно проводиться в особых, инсультных палатах и блоках интенсивной терапии.

Принципами лечения геморрагического инсульта являются:

Профилактика асфиксии и расстройств дыхания (западение языка, рвота);
Помещение на постели с приподнятым головным концом (профилактика отека мозга);
Использование функциональной инсультной кровати и противопролежневых матрасов;
Проведение нейромониторинга, контроля АД;
Катетеризация мочевого пузыря;
При условии прекращения кровоизлияния нужно начинать проводить борьбу с тромбозами (компрессионное белье);
Контроль температуры (возникновение гипертермии и судорог может быть признаком прорыва крови в систему желудочков мозга);
Зондовое кормление;
Профилактика пролежней (обтирание губкой всего тела, влажными салфетками для лежачих больных, смена положения тела 6 раз днем и 4 раза ночью);
Правильное положение пациента в постели, чтобы не развились контрактуры и спастика, запрет лежания на спине более 1 часа;
Поддержание комфортной температуры 22-23 градуса в палате.

Лекарственная терапия

Лекарственная поддержка пациента с геморрагическим инсультом включает:

Коррекцию артериального давления с учетом консультации кардиолога;
Нормализацию водно – электролитного обмена (потеря ионов со рвотой);
Борьба с отеком мозга и повышением внутричерепного давления;
Купирование возможных судорог;
Нейрометаболические и церебропротективные препараты;
Ноотропные средства;
Борьба со спастикой – миорелаксанты;
Борьба с центральной болью;
Назначение противорвотных средств.

Об уходе за больным

«Краеугольным камнем» лечения инсульта является уход, в том числе при лечении дома. Это значит, что после выписывания из реанимации пациент нуждается в круглосуточном патронаже и в следующих мероприятиях:

Помощи в самообслуживании при умывании, питании и отправлении естественных надобностей;
Помещения в палату или комнату с прикроватным креслом, туалетом;
Приобретения ортезов, ходунков, кресел – каталок;
Проведения гигиенического туалета кожи, в том числе с помощью специальных средств;
Профилактики запоров, пролежней;
Использования памперсов и подгузников;
Борьбе с гипостатической пневмонией;
Пассивной и активной гимнастике в пораженных конечностях;
Проведения сеансов массажа, лечебной гимнастики;
Ношения компрессионного белья по показаниям;
В организации правильного питания с учетом затруднения глотания и возможности развития аспирации, измельчение и подогрев пищи, проверка ротовой полости после еды.

Естественно, в перечень включены только самые основные виды ухода и лечения. Так, нужны специалисты по трудотерапии, эрготерапии, приборы с биологической обратной связью. Поэтому сложно дать ответ на вопрос: «каковы последствия геморрагического инсульта по левой стороне»? При нормальной организации ухода и лечении вообще может не быть никакого дефицита, а в иных случаях смерть может случиться на догоспитальном этапе.

В ряде случаев требуются занятия с логопедом и афазиологом, нужны психологические консультации и борьба с постинсультной депрессией, и, наконец, иногда требуется оперативное лечение.

Операция при геморрагическом инсульте

Операция при геморрагическом инсульте проводится по строгим показаниям. К наиболее частым видам относятся:

Дренирование желудочков;
Удаление гематомы при удобном доступе и благоприятной статистике исходов (задняя черепная ямка и компрессия ствола мозга, по неотложным показаниям);
Малоинвазивная краниопункция (предохраняет от отека мозга).

Все сроки и показания определяется неврологом, нейрохирургом и реаниматологом. В настоящее время, в отношении оперативных методов остается много неясного. Так, доказано, что открытое хирургическое дренирование с трепанацией опасно, но стереотаксическая, малоинвазивная аспирация более перспективна. А вот глубинные внутримозговые кровоизлияния пока не дали ясного ответа, каково соотношение эффект/риск в этом вопросе.

Реабилитация после геморрагического инсульта

Выше мы перечисляли основные правила ухода за пациентом. Многие из них и являются началом реабилитации, например, обучение вновь держать ложку или завязывать шнурки.

Как и в прошлый раз, мы только перечислим основные способы реабилитации постинсультных пациентов. Тогда можно быть уверенным, что из поля зрения читателя не ускользнет тот или иной вид реабилитации, на который раньше просто не обращалось внимания.

При реабилитации после геморрагического инсульта используют:

Кинезиотерапию и бытовую реабилитацию при нарушении произвольных движений;
Борьбу со спастикой, в том числе при помощи ЛФК и массажа, озокерита, парафина, ванн;
Обучение ходьбе;
Электростимуляцию мышц;
Массаж, в том числе акупунктура, точечный массаж;
Физиотерапевтические процедуры (ДДТ, электрофорез);
Ортопедические приспособления при контрактурах и укорочении конечностей;
Занятия с логопедом;
Борьба с центральной болью (антидепрессанты, противосудорожные);
Психотерапия;
Занятия по тренировке памяти, внимания, интеллекта.

Как показывает практика, нет необходимости разделять при профилактике типы инсультов. Как вы представляете себе врача, который отмахивается от пациента и говорит о том, что: «это фактор риска для ишемии, а не для геморрагии, грешите на здоровье».

Поэтому приведем здесь доказанные способы и методы, которые могут помочь избежать инсульта:

Контроль над артериальным давлением, ограничение натрия (поваренной соли), и повышение потребление калия;
Диета с повышением количества овощей, фруктов, морепродуктов, клетчатки, кисломолочных нежирных изделий, и со снижением потребления тугоплавких жиров;
Повышение физической активности, не менее 150 минут в неделю;
Снижение веса до нормы;
Отказ от курения. Имеется отчетливая зависимость между курением и ростом риска всех видов инсультов;
Полностью отказаться или значительно сократить количество алкоголя.

В том случае, если у вас есть такие заболевания, как диабет или , нужно использовать антиагреганты, при мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий рекомендовано использовать варфарин, всем «группам риска» рекомендованы статины.

Конечно, существуют рекомендации исключительно и для профилактики геморрагических инсультов. Так, чтобы не развилось повторного внутримозгового кровоизлияния, нужно лечить артериальную гипертонию, прекратить курить, употреблять алкоголь и перестать нюхать наркотики.

В заключение нужно сказать, что тема инсульта – это очень обширный раздел медицины, на стыке неврологии, реаниматологии, нейрохирургии, кардиологии, реабилитологии, гемостазиологии. Но, наряду с поиском и внедрением новых лекарств, видов операций и средств реабилитации, мы сами должны выполнить все от нас зависящее, чтобы избежать сосудистой катастрофы.

Дата публикации статьи: 10.11.2016

Дата обновления статьи: 28.03.2019

Из этой статьи вы узнаете: что такое геморрагический инсульт, семь видов болезни. Симптомы и лечение.

Геморрагический инсульт – это остро возникшее кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва или повышения проницаемости сосудов. Такое нарушение мозгового кровообращения отличается от классического (ишемического) инсульта, который встречается чаще (70% больных).

Геморрагический и ишемический инсульт

Характер изменений сосудов при ишемическом инсульте – закупорка их просвета тромбами, вследствие чего наступает постепенное омертвение клеток мозга, а при геморрагическом – нарушение целостности сосудистой стенки, вследствие чего мозговая ткань пропитывается и сдавливается излившейся кровью.

Инсульт головного мозга геморрагического типа – опасное и коварное заболевание. Для него характерны:

Внезапность (у 60–65% больных кровоизлияние возникает без каких-либо предшествующих симптомов).
Высокая смертность (60–70% больных умирают в течении первой недели после возникновения болезни).
Глубокая инвалидность выживших больных – 70–80% людей прикованы к кровати и не могут обслуживать себя, остальные 20–30% имеют менее выраженный неврологический дефицит (нарушается работа конечностей, ходьба, речь, зрение, интеллект и пр.)

Более 80% кровоизлияний в головной мозг связаны с повышением артериального давления (гипертонией). Принимая антигипертензивные препараты (нормализующие давление) можно снизить риск возникновения инсульта, объем кровоизлияния и тяжесть поражения мозга. Если больные госпитализированы в лечебное учреждение в первые 3 часа, это увеличивает шансы на выживание. Специализированные реабилитационные центры помогают максимально восстановить утраченные функции головного мозга после инсульта. Полное излечение наступает редко, но возможно.

Лечением инсультов занимается врач-невролог (невропатолог), а при необходимости оперативного лечения – нейрохирург.

В этой статье детально рассказано, какими бывают геморрагические инсульты, и насколько они опасны, каковы причины развития и проявления, как лечить эту болезнь, от чего зависят исходы и прогнозы.

Суть и этапы геморрагического инсульта

Инсульт – омертвение участка головного мозга, обусловленное нарушениями кровообращения. Геморрагический вид инсульта – это одна из разновидностей болезни, в основе которой лежит кровоизлияние в ткань, оболочки или желудочки мозга.

Этапы развития патологических изменений такие:

Разрыв, или ослабление с повышением проницаемости стенки артериального либо венозного сосуда, отвечающего за кровоснабжение мозга (приток или отток крови).

Истечение крови за пределы сосуда в полость черепа.

Образование гематомы (кровяного сгустка) или пропитывание ткани мозга кровью.

Непосредственное разрушение, раздражение мозговых клеток кровью и продуктами ее распада.

Сдавление, смещение нервных центров, расположенных рядом с кровоизлиянием.

Возникновение отека всего головного мозга, который сдавливается в полости, ограниченной костями черепа.

Итог всех этих изменений – нарушение функции не только разрушенных нервных клеток, но и всего головного мозга. Чем больше такое кровоизлияние по объему, тем больше выражены неврологические нарушения, и тяжелее состояние больного. Возникает риск внезапной остановки дыхания и сердца.

Виды геморрагических инсультов

В зависимости от того, в каком участке мозга расположено кровоизлияние, выделяют 7 типов геморрагических инсультов. Они приведены в таблице:

Тип инсульта	Локализация кровоизлияния
Полушарный	Поверхностные отделы правого или левого полушария
Подкорковый	Глубокие отделы одного из полушарий
Стволовой	Самый глубокий центральный отдел (ствол), в котором расположены центр дыханий и сердцебиения
Мозжечковый	Задняя часть мозга – мозжечок
Инсульт-гематома	Сгусток крови в пространстве между поверхностью мозга и его оболочками
Кровоизлияние в желудочки	Попадание крови в полости, по которым циркулирует внутримозговая жидкость (ликвор)
Субарахноидальное кровоизлияние	Кровяной сгусток между мозговыми оболочками – пространство по которому происходит циркуляция ликвора

Строение головного мозга

Причины развития и факторы риска

Главная причина, по которой возникает геморрагический инсульт – снижение прочности и эластичности внутримозговых сосудов. Это может быть вызвано такими факторами:

Лица из группы риска

Люди с повышенной склонностью к геморрагическому инсульту – группа риска по возникновению этой болезни:

Симптомы и проявления геморрагического инсульта

В 65–75% случаев геморрагический инсульт возникает в дневное время, когда человек максимально активный. Он проявляется резкой потерей сознания в течении нескольких секунд. За это время больные успевают лишь издать внезапный громкий крик, что обусловлено сильнейшей головной болью, обращая внимание окружающих. После этого человек теряет сознание и падает.

1. Симптомы-предшественники инсульта

Часть больных (20–30%) могут отмечать на протяжении нескольких минут, часов или даже дней такие предшествующие :

сильная головная боль в виде приступов или постоянная;
головокружения и общая слабость;
тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
повышение или снижение чувствительности, онемение кожи конечностей и лица;
чувство горячего прилива и покраснение лица;
раздражительность в отношении яркого света и громких звуков;
мышечная слабость конечностей на одной половине тела, перекошенность лица;
зрительные нарушения в виде выпадения участков в поле зрения.

2. Проявления в разгар болезни

Развернутая клиническая картина геморрагического инсульта представлена такими проявлениями и симптомами:

Общее состояние больных геморрагическим инсультом тяжелое, критическое. В любой момент может наступить смерть в результате остановки дыхания и сердцебиения. Поэтому больные в кратчайшие сроки должны быть доставлены в лечебное учреждение. Кровоизлияния в полушария менее опасны для жизни, в отличие от инсультов стволовой локализации или прорывающихся в желудочки мозга, которые в 98% случаев заканчиваются летально.

3. Проявления в восстановительный период

Если больных с геморрагическим инсультом удается спасти, они сталкиваются с неврологическим дефицитом – симптомами, обусловленными повреждением той зоны головного мозга, в которую произошло кровоизлияние. Это могут быть:

постоянные головные боли;
расстройства координации движений;
парезы и параличи – нарушение движений конечностями на одной половине тела, так как они постоянно находятся в полусогнутом положении и разогнуть их невозможно;
нарушение речи и ее полное отсутствие;
психические расстройства и раздражительность;
нарушения зрения вплоть до полной слепоты;
перекошенность лица;
невозможность самостоятельно ходить и даже сидеть;
вегетативное состояние – отсутствие любых признаков мозговой деятельности (сознания, памяти, речи, движений) при сохраненном дыхании и сердцебиении.

Симптомы болезни и их продолжительность зависят от локализации кровоизлияния и его объема. Первые 3 дня самые опасные, так как в это время в мозге происходят тяжелые нарушения. Большинство смертей (80–90%) происходят именно в этот период. Остальные 10–20% больных умирают в течении одной–двух недель. Выжившие пациенты постепенно восстанавливаются от нескольких недель до 9–10 месяцев.

Последствия инсульта зависят от того, какие участки мозга были затронуты

Диагностика

На основании симптомов и данных осмотра диагноз геморрагического инсульта может быть лишь заподозрен. Такое заболевание требует точной верификации (подтверждения), так как это влияет на лечебную тактику. Достоверные методы диагностики:

Этапы лечения, современные методы и препараты

Главное правило медицинской помощи при геморрагическим инсульте – начинать лечение , как можно раньше (в первые 3 часа после начала заболевания). Общий алгоритм лечебных мероприятий состоит из трех этапов.

Этап первый – неотложная помощь

Его цель – поддержание жизни, незамедлительная транспортировка больного в ближайшую больницу, где есть реанимационное отделение. В это время проводится:

Оценка уровня сознания.
Оценка пульса на артериях шеи и сердцебиения – при их отсутствии начать массаж сердца (около 100 надавливаний в минуту на нижнюю часть грудины).
Оценка дыхания – при его отсутствии начать искусственное дыхание по способу изо рта в рот (уложить больного на спину, максимально разогнуть шею, запрокинув голову, выполнять два вдоха на 30 надавливаний при сердечном массаже).
Если дыхание и сердцебиение сохранены, а также при судорогах создать условия для проходимости дыхательных путей: уложить больного набок, обеспечив свободный отток слюны и пены изо рта.
Измерение и корректировка артериального давления (чаще его нужно снижать: инъекции Магния сульфата, Эналаприл, капли Фармадипин, мочегонные средства).
Незначительно приподнять головной конец, или следить чтобы голова находилась в горизонтальном положении, но ни в коем случае не была ниже положения тела.
Приложить к голове пузырь со льдом.

Первая помощь при инсульте до приезда медиков

Этап второй – специализированная помощь и медикаментозное лечение

Большинство больных геморрагическим инсультом находятся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому их госпитализируют либо в отделение реанимации, либо в палату интенсивной терапии, где есть условия выполнять реанимационные мероприятия при необходимости (аппаратное дыхание, капельницы, дефибриллятор). Лечение на этом этапе:

Нужна ли операция?

Не все кровоизлияния в мозг могут быть ликвидированы хирургическим путем. Используются три вида операций:

Этап третий – восстановление поврежденных нервных клеток и реабилитация

Как лечат геморрагический инсульт на заключительном этапе:

Медикаменты. Нужно продолжать прием препаратов, восстанавливающих клетки головного мозга: Кортексин, Тиоцетам, Фезам, Сермион, Актовегин, Церебролизин, Циннаризин и др.
Обеспечение организма питательными веществами: при сохраненном глотании – обогащенная витаминами и белком пища, при нарушении глотания – смеси и измельченные продукты питания, которые вводятся в желудок через зонд, при отсутствии сознания – внутривенное введение аминокислот (Инфезол, Аминосол).
Профилактика пролежней: менять положение тела больного каждые 2 часа, использовать противопролежневый матрац, протирать кожу камфорным спиртом.
Профилактика инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей (пневмонии): вводить антибиотики (Цефтриаксон, Левофлоксацин, Амикацин).
Специальная лечебная физкультура, гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры. Начинать такое восстановительное лечение нужно сразу после стабилизации состояния больного. Но полноценная комплексная реабилитация может быть проведена только в условиях специализированных реабилитационных центров.

Функциональная электростимуляция (ФЭС) – один из методов реабилитации после инсульта

Новейшие направления в лечении геморрагического инсульта

Самый обсуждаемый современный метод лечения нарушений мозгового кровообращения – введение стволовых клеток (собственных клеток человека, из которых происходят все клетки организма). Процедура действительно очень эффективная, но сопряжена с целым рядом сложностей:

нет достаточного количества клиник, которые занимаются выращиванием стволовых клеток;
процесс выращивания длительный, поэтому его необходимо проводить заранее, еще до наступления любых болезней;
крайне высокая стоимость процедуры;
даже стволовые клетки не могут повлиять на прогноз при массивных кровоизлияниях или инсультах в ствол мозга.

Профилактика, прогноз, исходы

Предотвратить геморрагический инсульт также тяжело, как и лечить его, но возможно. Для этого необходимо:

Устранить все возможные причины и факторы риска (они описаны в разделе «Лица из группы риска»), особенно у лиц после 45–50 лет.
Заниматься лечением гипертонии.
Сильные повторяющиеся головные боли, которых раньше не было, неконтролируемое повышение артериального давления – повод для ангиографии сосудов головного мозга. Она позволит устранить слабые сосуды, что предотвратит болезнь.

К сожалению, около 70% больных геморрагическим инсультом умирают. В основном это случается по таким причинам:

пожилой возраст (более 70 лет);
тяжелые сопутствующие заболевания (сердца, легких, внутренних органов);
большие размеры кровоизлияния;
прорыв крови в желудочки головного мозга;
локализация инсульта в мозговом стволе.

Если этих факторов не отмечается, прогнозы на жизнь благоприятные. Раннее начало лечения (в первые 3 часа после наступления инсульта), упорная и продолжительная реабилитация (около года) повышают шансы на максимально полноценное восстановление человека. В возрасте до 45–56 лет при небольших кровоизлияниях в кору головного мозга это возможно.

Геморрагическим инсультом головного мозга называют нарушенное мозговое кровообращение. Опасность такой патологии заключается во внезапном возникновении и стремительном развитии, что вызывает ряд осложнений. Лечение в таком случае должно быть незамедлительным – от его успешности и своевременности зависит прогноз.

Общая характеристика состояния

Нарушение мозгового кровообращения сопутствует многим заболеваниям. Из их количества случаи геморрагического инсульта составляют до 20%. Статистика показывает, что такая патология диагностируется все чаще.

Повышенное давление приводит к утолщению мышечного слоя артерий и артериол. Это вызывает ломкость сосудов и локальные расширения, называемые микроаневризмами. При гипертоническом кризе (резкий скачок давления) сосуды могут разрываться, а кровь проникать в ткани мозга. Кровоизлияние происходит в вещество мозга или под его оболочки, то есть при разрыве сосудов выброс крови осуществляется в пространство внутри черепа. О том, как купировать гипертонический криз – .

Провоцирующие кровоизлияние нарушения могут не проявляться никакими внешними признаками. Клинические признаки становятся ясны уже при случившемся разрыве и кровоизлиянии.

Классификация

Геморрагический инсульт может поражать разные участки головного мозга. По такому признаку выделяют несколько форм патологии:

паренхиматозную (глубинную);
внутрижелудочковую;
субдуральную;
эпидуральную (экстрадуральную);
субарахноидальную.

Чаще всего происходит паренхиматозное кровоизлияние с попаданием крови в вещество головного мозга. По характеру повреждения в таком случае выделяют гематому и геморрагическое пропитывание.

Кроме основных форм, геморрагические инсульты различают также по расположению очага поражения. Если кровоизлияние произошло в границах одной доли мозга, то его называют лобарным. При поражении глубинных отделов, внутренней капсулы и подкорковых ядер диагностируют глубинную патологию. Различаются также геморрагический инсульт стволовой и мозжечка.

Независимо от того, в какой отдел мозга произошло кровоизлияние, патология вызывает смерть клеток. Происходит это из-за образования отека и гематомы. Такие нарушения оказывают крайне неблагоприятное воздействие на различные системы в организме пострадавшего человека.

Причины

Случаи геморрагического инсульта происходят все чаще. Существует определенная группа риска для такого заболевания:

наследственный фактор – риск возрастает, если такая патология была диагностирована у близких родственников;
сахарный диабет;
наличие гипертонии, стенокардии, дисциркуляторной энцефалопатии;
курение;
злоупотребление алкоголем;
подверженность микротромбообразованию;
избыточный вес;
малоподвижный образ жизни.

Геморрагический инсульт провоцируется нарушением функций сосудистых стенок мозга и повышением их проницаемости. Риск такого явления значительно повышается при повышенном артериальном давлении, потому частой причиной заболевания бывает гипертония.

Патология может быть спровоцирована и другими болезнями:

аневризмой;
атеросклерозом;
воспалительным изменением сосудов;
болезнью крови;
авитаминозом;
интоксикацией.

Симптомы геморрагического инсульта

Особенности клинической картины зависят от локализации очага поражения и его размеров. Патология опасна тем, что может проявиться в любом месте, а распознать ее способен не каждый врач. Точный диагноз может поставить невропатолог.

Возможных признаков геморрагического инсульта много. Сам пострадавший может распознать патологию по следующим симптомам:

конечности резко немеют, может быть затронут даже участок лица или тела;
в глазах двоится, зрение теряет четкость;
резко теряется контроль – невозможно понять место своего нахождения, пропадает способность говорить;
начинается тошнота с рвотой.

Любые 2 признака из вышеперечисленных – весомый повод обратиться за помощью врачей. Распознать геморрагический инсульт можно и по нескольким внешним признакам. Пострадавший не может совершать следующие действия:

улыбаться;
говорить даже простыми предложениями;
поднимать обе руки;
высовывать язык.

Любой замеченный признак из перечисленных означает, что человеку требуется срочная помощь медиков.

Лечение

При геморрагическом инсульте головного мозга пострадавшему необходима немедленная помощь специалистов. Лечение проводится в стационарных условиях под контролем невропатолога и реаниматолога. Меньше чем в четверти случаев требуется оперативное вмешательство.

Первая помощь

Скорая помощь, особенно в условиях больших городов, часто задерживается. Промедление опасно для пострадавшего, потому ему необходимо оказать первую помощь:

Если инсульт случился в помещении, то необходимо обеспечить доступ свежего воздуха.
От тесной одежды и аксессуаров (ремня, галстука, повязки) необходимо избавиться.
По возможности надо измерить давление и дать препарат для его снижения. Если такой возможности нет, то стоит воспользоваться подручным средством – опустить ноги пострадавшего в таз с горячей водой.
При потере сознания человека надо разместить так, чтобы голова была повернута в сторону и приподнята минимум на 30°. Это предотвратит попадание рвотной массы в дыхательные пути.

При геморрагическом инсульте пострадавшего нельзя поить. Запрещается также использование сосудорасширяющих препаратов.

Медикаментозное лечение

После геморрагического инсульта необходимо нормализовать состояние пациента. Медикаментозная терапия включает следующие направления:

Нормализация артериального давления. Оно должно превышать норму для конкретного пациента на 10%. При гипертонии назначают прием Эналаприла или Лабеталола. При гипотонии назначают Допамин. Возможна также инфузионная терапия.
Для коррекции работы сердца применяют антиаритмические препараты.
При сопутствующей ишемической болезни сердца показан прием нитратов.
Важно нормализовать водно-солевой баланс. Для этого назначают диуретики, например, Лазикс.
При наличии гипертермии необходимы жаропонижающие средства. Чаще прибегают к Парацетамолу, Ибупрофену.
Судорожный синдром купируется Диазепамом или Тиопенталом.
Снизить отек мозга или провести профилактику такого явления можно с помощью Маннитола, раствора альбумина, седативных препаратов. Иногда требуется дренировать спинномозговую жидкость.
При психомоторном возбуждении назначают Фентанил или Галоперидол.
Исключить инфекционно-воспалительные осложнения можно посредством антибиотикотерапии и уросептиков.

Прием таких препаратов после геморрагического инсульта считается базисной терапией. Необходимо также специфическое лечение. Важная его цель – улучшить трофику нервной ткани. Это достигается приемом Пирацетама, Актовегина, Церебролизина. Необходимы также антиоксидантные средства – Эмоксилин, витамин E.

Подход к лечению после геморрагического инсульта должен быть дифференцированным. Вынужденный постельный режим повышает риск осложнений, потому необходимо принять соответствующие меры для их профилактики. Важное направление – лечение сопутствующих патологий.

Хирургическое вмешательство

Помимо консервативной терапии, в некоторых случаях требуется оперативное вмешательство. Такой подход необходим, если состояние пациента ухудшается, имеется неврологическая симптоматика на фоне гематом мозжечка и ствола мозга. Требуется операция также при лобарном или латеральном кровоизлиянии, если его объем выше среднего.

В качестве оперативного вмешательства прибегают к классической либо эндоскопической микронейрохирургии. Первый вариант эффективен, когда трудно контролировать гомеостаз мозговой ткани. Эндоскопическая методика более щадящая и обеспечивает визуализацию оперируемой полости.

При глубокой коме со стволовыми дисфункциями и медиальных гематомах к хирургическому вмешательству не прибегают, так как в таком случае практически 100% вероятность летального исхода.

Реабилитация

После геморрагического инсульта пациенту требуется длительный восстановительный период. Необходим комплексный подход. Различают следующие направления реабилитации:

двигательную;
речевую;
психотерапевтическую;
когнитивную.

После инсульта качество жизни резко снижается. Пациент утрачивает двигательные навыки. Речь может быть нарушена, замедлена либо утрачена полностью. Страдает также мышление и память. Эти изменения могут вызвать депрессию, потому реабилитация и должна быть комплексной.

Для родственников проводят специальные курсы, чтобы они могли обеспечить больному правильный уход в домашних условиях. Пациенту необходимо заново научиться самостоятельно себя обслуживать.

Важный этап реабилитационного периода – физиотерапия. Необходима также лечебная физкультура и массаж.

Прогноз, возможные последствия

При геморрагическом инсульте крайне высока возможность летального исхода. В первый месяц после такого поражения риск смерти составляет более 30%. Среди остальной массы пациентов в 70% случаев наступает инвалидность. По статистике 10% пострадавших возвращаются к трудовой деятельности. Большинству пациентов (85%) постоянно необходима медицинская или психологическая помощь.

Опасность патологии заключается не только в высоких показателях смертности и инвалидности, но и возможности повторного кровоизлияния. Кроме того, заболевание чревато тяжелыми последствиями:

параличом конечностей;
потерей памяти;
нарушением или утратой речи;
проблемами с координацией движений;
утратой способности к ориентации в пространстве;
комой.

Профилактика

Предупредить геморрагический инсульт можно некоторыми профилактическими мерами. Основная задача профилактики – своевременно и адекватно лечить гипертоническую болезнь. Необходимо также по возможности исключить факторы риска такой патологии.

Важно исключить курение, максимально сократить присутствие алкоголя в своей жизни. Необходимо поддерживать вес в норме, рационально питаться. Важна достаточная активность и минимум физических и эмоциональных перегрузок.

Смотрите видео о факторах развития, клинической картине и способах оказания помощи при геморрагическом инсульте:

При геморрагическом инсульте важно незамедлительно оказать первую помощь и вызвать специалистов. В консервативном лечении патологии важен комплексный подход, включающий множество направлений. После перенесенного инсульта важен реабилитационный период. Он может длиться не один год, но от него зависит качество дальнейшей жизни больного.

Инсульт может развиваться двумя путями - ишемическим и геморрагическим. При втором варианте наблюдается кровоизлияние в ткани головного мозга, что приводит к появлению соответствующей клиники. Крайне важно вовремя обратить внимание на подобные симптомы, чтобы была проведена своевременная терапия, позволяющая спасти жизнь больному.

Геморрагический инсульт (ГИ) относится к спонтанному (нетравматическому) внутричерепному кровоизлиянию, которое бывает нескольких типов, включая внутримозговое или паренхиматозное кровоизлияние (ПКИ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖКИ) и субарахноидальное кровоизлияние (САКИ).

Внутримозговое кровоизлияние наиболее широко распространено и в основном развивается в возрасте от 45 до 60 лет.

Нередко перед развитием ГИ человек длительно болеет гипертонией, заболеванием крови, церебральным атеросклерозом. Если дополнительно к этому больной часто испытывает эмоциональное или физическое перенапряжение, тогда клиника развивается на фоне напряжения.

Видео: Геморрагический инсульт

Что такое геморрагический инсульт?

Геморрагические инсульты возникают, когда кровеносный сосуд, который поставляет кровь в головной мозг, разрывается и из него в мозговую ткань выходит кровь. При этом клетки мозга и ткани, расположенные ниже от места разрыва, могут не получать кислород и питательные вещества. Кроме того, кровотечение оказывает давление на окружающие ткани, вызывает воспаление и набухание. Развитие геморрагического инсульта может привести к серьезному повреждению головного мозга.

Геморрагические инсульты делятся на две основные категории:

Внутримозговое кровоизлияние (интракраниальный геморрагический инсульт, ИКГИ) . Кровотечение происходит из кровеносных сосудов головного мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (субарахноидальный геморрагический инсульт, САГИ). Кровотечение находится в субарахноидальном пространстве, которое расположено между мозгом и мембраной, покрывающей мозг.

Статистика по геморрагическом инсульте

Предполагаемая частота первичного интракраниального ГИ составляет 1-2 / 100 000 в год в Северной Америке.
ИКГИ составляет примерно половину всех случаев инсульта среди детей.
На новорожденных приходится около 20% -30% всех случаев.
Мальчики более склонны к ГИ, чем девочки, 60% по сравнению с 40%.
Основные причины ГИ включают атриовентрикулярные мальформации 40%, коагулопатии 20%, каверному 10%, аневризму 10%, другие 20%.

Причины геморрагического инсульта

Причины кровоизлияния в мозг:

Травма головы. Травма является одной из наиболее распространенных причин кровотечения в головном мозге у маленьких детей.
Высокое кровяное давление . Гипертензия чаще встречается у взрослых, но высокое кровяное давление может возникать у младенцев, детей и подростков. Артериальное давление должно быть чрезвычайно высоким, чтобы вызвать развитие геморрагического инсульта. Чаще всего подобное может вызвать геморрагический инсульт, когда оказывается высокое давление крови внутри слабого или аномального кровеносного сосуда.
Аневризма . Патология представляет собой ослабление стенки кровеносного сосуда, которое набухает и выпячивается. Ослабленный кровеносный сосуд может разрываться или через него просачивается плазма крови в окружающую мозговую ткань, тем самым вызывая геморрагический инсульт.
Склонность к кровотечению . Гемофилия и серповидно-клеточная анемия могут вызывать аномальное кровотечение, поскольку нарушен процесс свертывания крови. Другие состояния, также известные как тромбоцитопения, характеризуются снижением уровня тромбоцитов.

Тромбоциты способствуют свертыванию крови и помогают предотвратить ее потерю при повреждении кровеносных сосудов. Более низкий уровень тромбоцитов может вызывать объемное кровоизлияние в окружающие ткани, так как организм слабо способен образовывать тромботический сгусток, закрывающий место повреждения в сосуде.

Болезни печени . Различные воспалительные и инфекционные заболевания печени связаны с увеличением кровотечения из-за более низкого уровня факторов свертывания крови.
Опухоли головного мозга . Когда опухоль головного мозга начинает кровоточить, она может вызвать симптомы, сходные с признаками геморрагического инсульта.

Также причиной может выступать неонатальный дефицит витамина К, артериовенозные мальформации (АВМ).

Генетические синдромы или известные мутации вносят вклад в меньшинство случаев, включая следующие причины:

Коагулопатии (гемофилия)
Аутосомно-доминантная церебральная каверноматозная мальформация
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ)
Синдром Алагиля
Микроцефальная первичная карликовость с церебральной артериопатией / аневризмами
Наследственная ангиопатия с нефропатией, аневризмой и мышечными судорогами

Симптомы геморрагического инсульта

При геморрагическом инсульте могут возникать различные признаки. Их характер часто зависит от типа, места пораженного мозга и основной причины инсульта. Если затронуты обширные участки мозга, симптомы могут быть более серьезными.

Общим начальным проявлением геморрагического инсульта, особенно у детей, являются судороги . Во время судорог младенцы могут выворачивать спину и искривлять свои конечности или испытывать спазмы по всему телу. Младенцы и дети могут дрожать или ощущать спазмы на одной или обеих сторонах тела.

Другие симптомы геморрагического инсульта включают чрезвычайно сильную летаргию и сонливость , а также гемипарез (одностороннюю слабость). Старшие дети могут испытывать проблемы с речью или жаловаться на сильную головную боль.

Дополнительные общие симптомы включают:

рвоту;
судороги;
менингеальные симптомы;
лихорадку.

Иногда симптомы геморрагического инсульта появляются внезапно, но бывает геморрагический инсульт возникает медленно и с неуклонным ухудшением состояния больного.

Диагностика геморрагического инсульта

При появлении любых симптомов ГИ нужно сразу вызвать скорую помощь или отправиться с больным любым транспортом до ближайшей больницы.

Диагностика геморрагического инсульта начинается с изучения истории болезни и физического обследования. Медицинские работники могут спросить о наличии травм или повреждений головы, инфекции, задержки развития, а также о наличии семейной предрасположенности к кровотечениям.

При объективном обследовании больного могут быть обнаружены признаки слабости и онемения конечностей, а также другие симптомы инсульта.

Лабораторная диагностика геморрагических инсультов может включать:

Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
Коагуляционный профиль, включая протромбиновое время / частичное время тромбопластина.
Всесторонний метаболический профиль, если речь идет о болезни печени или почек.
Скрининг ревматологической панели при подозрении на воспалительные заболевания.
Бактериологический анализ крови, если подозревается микотическая аневризма или другие острые воспалительные заболевания.
Генетические диагностические исследования, если имеют место специфические генетически обусловленные сосудистые синдромы (например, семейная кавернома, синдром Алагиля).

Визуализационные исследования позволяют наочно увидеть локализацию нарушения и его размеры. Для этого чаще всего используют следующие методы диагностики:

Компьютерная томография (КТ) головы : метод широко доступен и обеспечивает чувствительное и специфическое диагностическое подтверждение наличия кровоизлияния. Это важный первый шаг в хирургической идентификации гидроцефалии, которая является обычным острым осложнением ГИ. Нередко у больных есть желание избежать радиационного воздействия, поэтому для таких случаев КТ не подходит. Все же это лучший и быстрый способ определения возможных нейрохирургических чрезвычайных ситуаций.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга : после первоначальной диагностики ГИ и КТ головы, МРТ обычно является следующим лучшим исследованием, позволяющим чутко и точно характеризовать причину кровоизлияния, а также степень и характер паренхиматозной травмы. Например, церебральная кавернома лучше всего диагностируется с помощью МРТ и не диагностируется другими методами визуализации сосудов. Также метод позволяет лучше всего идентифицировать небольшие очаги кровоизлияния, кардиоэмболические патологии и церебральный венозный тромбоз, как частую причину кровоизлияния.

Сосудистая визуализация : этот способ неинвазивен и может сочетаться с МРТ в виде МРТ-ангиографии (МРТА) или КТ в виде КТ-ангиографии (КТА). Используется в качестве предшествующего исследования к катетерной ангиографии и в процессе планирования хирургического вмешательства при инсультах. Приведенные методы не чувствительны к малым аневризмам (
Катетерная ангиография : этот метод визуализации необходим для планирования хирургического лечения и для окончательной диагностики новообразований и аневризмы.
Краниальная ультрасонография : нередко применяется для диагностики новорожденных, когда необходим скрининг с преимуществами методики прикроватного аппарата.
Транскраниальный допплер : иногда используется как базовое исследование при наличии признаков вазоспазма в случае аневризматического поражения. Этот метод широко не используется в педиатрических больницах, поскольку технически затруднителен в выполнении при диагностике патологий у маленьких детей.

Лечение геморрагического инсульта

Тип лечения будет зависеть от причины и тяжести инсульта, а также от возраста пациента.

Лечение геморрагического инсульта чаще всего включает:

Вливание жидкостей для предотвращения обратного обезвоживания
Противосудорожные препараты для профилактики и контроля припадков
Переливание крови
Хирургическое воздействие для контроля кровотечения или снятия давления на головной мозг

Лечение ГИ в острый период

Основные методы терапии направлены на дыхательные пути, систему кровообращения. У пациентов с депрессивным психическим состоянием, у которых быстро ухудшается общее состояние, обеспечивается нормальное прохождение дыхательных путей и контролируется вентиляция. Также обеспечивается адекватный сосудистый доступ и поддерживается перфузия / оксигенация жидкостями и вазопрессорами по мере необходимости.

Восстанавливается гематологический статус коагуляции с помощью препаратов крови или свежей замороженной плазмы, также может проводится переливание для нормализации гематокрита.

Противосудорожная терапия - позволяет предотвратить риск ухудшения внутричерепной гипертонии или повторного кровотечения. Непрерывный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) может потребоваться у постели больного или если пациент лечится посредством нервно-мышечной блокады.

Лечение острого состояния, направленное на нормализацию работы головного мозга

При внутричерепной гипертензии может потребоваться одна или несколько стратегий, включая:

внешний желудочковый дренаж;
эвакуацию гематомы;
гемикраниэктомию;
гиперосмолярную терапию (3% физиологическим раствором).

При субарахноидальном ГИ необходим контроль за вазоспазмом (тщательные клинические исследования, возможно транскраниальный допплеровский мониторинг) и профилактика блокатором кальциевых каналов (нимодипином) в течение 14-21 дней.

Хирургическое и / или эндоваскулярное лечение васкулярной аномалии - резекция аневризмы, резекция или эмболизация артериовенозной мальформации или резекции каверномы.

Большинство вен артериовенозной мальформации Галена устраняют посредством эмболизации.

Неоперабельные поражения могут быть подвергнуты лучевой терапии - гамма-ножом или протонным лучом.

После лечения острого состояния как можно скорее начинается реабилитационная терапия в отделении интенсивной терапии. Улучшение общего состояния позволяет проходить реабилитацию в стационаре.

Видео: Восстановление после Геморрагического инсульта

Долгосрочное лечение

Артериовенозные мальформации могут повторно образовываться / восстанавливаться, что связано со значительным риском повторного кровоизлияния. Последующая ангиография катетером обычно проводится через регулярные промежутки времени, приблизительно через 18 лет. МРТ-ангиография и КТ-ангиография неспособны обнаружить небольшие АВМ.

Противосудорожное лечение может проводится несколькими путями. Один из вариантов - терапия соответствующими препаратами в течение 3-6 месяцев, что позволяет завершить начальное хирургическое вмешательство и реабилитацию. Факторы, влияющие на течение болезни, включают наличие остаточной или необработанной АВМ или аневризмы, побочные эффекты лекарственного средства и наличие значительных эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

Необходима сильная психосоциальная поддержка для пациента и семьи, в идеале связанная с долгосрочными реабилитационными услугами на уровне общин и индивидуально разработанными программами.

Возможные побочные эффекты, связанные с каждым вариантом лечения:

Варианты окончательного лечения основных сосудистых аномалий, которые вызывают интракраниальный ГИ, имеют определенные риски и преимущества.

Хирургическая резекция АВМ или аневризмы может быть удачной и спасательной, восстанавливающей кровообращение в головном мозге, но при этом есть риск повреждения нормальных сосудов и смежных тканей мозга. Оцененный риск повторного кровоизлияния из необработанной АВМ или аневризмы составляет 4% в год. Некоторые АВМ расположены в недоступных для операции областях, что вызывает серьезные неврологические травмы.
Эмболизация АВМ или аневризмы обладает тем преимуществом, что она менее инвазивна и, следовательно, имеет меньше рисков повреждения нормальных сосудов и ткани мозга по сравнению с операцией. Но при этом все еще остается вероятность нарушения структуры полноценной сосудистой сетки, также могут возникнуть геморрагические осложнения.
Преимущество лучевой терапии при лечении АВМ заключается в том, что по сравнению с хирургическим вмешательством уменьшается площадь повреждения прилегающих тканей мозга. Такие методы могут проходить удачно, хотя определяется меньшая часть полного излечения поражения, поэтому часто необходимо 12-18 месяцев для достижения намеченного эффекта от терапии.

Дополнительно многие пациенты не переносят влияния радиационной токсичности.

Прогноз геморрагического инсульта

Прогностические заключения по интракраниальному ГИ широко варьируются. Групповые исследования сообщают о результатах следующим образом:

Смертность: коэффициент летальности от 7% -50%, то есть в среднем составляет около 25%, в исследованиях за 1970-х - 2004 гг. В самых последних групповых исследованиях с агрессивным хирургическим вмешательством смертность находится в пределах нижней части этого диапазона.
Неврологический статус выживших: с “хорошим” результатом сообщается о выживших порядка 30%-50% пациентов.
Долговременные заболевания, возникающие после ГИ, включают хроническую головную боль и эпилепсию, хотя показатели этих проблем недостаточно хорошо охарактеризованы.

Факторы, связанные с большим риском плохого исхода, включают большой объем кровоизлияния (> 2% от общего объема мозга) и депрессивный психический статус при обследовании.

Профилактика геморрагического инсульта

Нет доказанных или общепринятых способов скрининга и профилактического лечения ГИ, кроме устранения условий, которые предрасполагают к его развитию. Большинство случаев АВМ и аневризмы изолированы и несиндромны, поэтому являются бессимптомными до тех пор, пока они не проявятся кровоизлиянием.

При известных генетических синдромах, связанных с аневризмами, АВМ и пр., нет определенной доказанной стратегии для визуализации эпиднадзора или проведения предсимптоматической хирургической или эндоваскулярной терапии. Такие решения принимаются в каждом конкретном случае под руководством отдельных практикующих врачей.

Видео: Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг