У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин воз­никает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами оста­новки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, невро­логические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоя­тельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важ­ным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей стар­ше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вду­ваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдува­ния должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об об­струкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - непол­ное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным по­ложением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии груд­ной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у под­ростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя паль­цами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавлива­ний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение ком­прессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на ды­хательный цикл отводится 1-1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с опреде­лить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каж­дые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидо-каин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увели­чен до 4 Дж/кг массы тела.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клини­ческую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследо­вания. Показания к другим, более сложным методам исследования (мони­торинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный кон­троль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции ре­комендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, ис­пользование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исход­ной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставать­ся незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетель­ствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное от­ведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части мио­карда в бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение параметров центральной гемо-динамики. Для этого может быть рекомендован отечественный аппарат «Реодин».

С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть на­значен лидокаин в виде внутривенной инфузии 1-4 мг/мин.

При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардио-стимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики.

При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функ­ции сердца, показаны добутамин (3-12 мкг/кг/мин) и допамин (2- 10 мкг/кг/мин) внутривенно.

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию Оз во вдыхаемом воздухе до 50 %, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаОз на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСОг - 25-35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления - в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Мониторинг неврологических функций. Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в со­четании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов (например, целестон 8-12 мг каждые 6 ч внутривенно).

При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) - анксиолитик, противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме - тиопентал натрия (5 мг/кг), по показаниям - седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют по­стоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и воз­можными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотони­ческие электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Ht поддерживается на уровне 0,30-0,35; КОД плазмы - 20- 25 мм рт.ст.; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы - в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допус­тим и желателен (рН = 7,25-7,35), поскольку в этих условиях лучше окси-генируются ткани и увеличивается СВ. Кроме того, уровень К"^ в сыворот­ке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррек­ция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества прове­денной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Важнейшее звено терапии - восстановле­ние функции ЦНС. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, воз­можно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.

Глава 33

НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ

До последних лет считалось незыблемым правилом проведениеСЛР в со­ответствии с хорошо известным реанимационным алгоритмом, включаю­щим в себя основные пункты реанимации.

Этап A {Air way) в стандартной транскрипции подразумевает проведе­ние экстренных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей, т.е. предупреждение западения языка, возможна ранняя интубация трахеи с полным восстановлением проходимости трахеобронхиального дерева.

Этап В (Breathing) требует осуществления немедленной ИВЛ разными способами, от самых простейших («изо рта в рот», «изо рта в нос») до самых совершенных (механическая ИВЛ).

Этап С (Circulation) обеспечивает восстановление кровообращения, который в последние годы трактовался как непрямой или закрытый метод массажа сердца. Исторически более ранним был метод прямого массажа сердца, однако в 60-е годы он был фактически заменен методом закрытого

массажа сердца, а открытый массаж осуществлялся лишь по ограниченным показаниям.

Этап D {Differentiation, Drugs, Defibrillation) требовал быстрой диа­гностики формы остановки сердца, применения лекарственной терапии и электрической дефибрилляции сердца при наличии тонической фибрилля-ции желудочков.

Независимо от формы остановки сердца рекомендовалось применение всех вышеуказанных этапов реанимации. Следует сказать, что эта доктри­на реанимации удерживалась длительное время, ее применяют и сейчас. Благодаря четкой аргументации этапов ABCD громадное количество людей вновь получило право на жизнь.

В последние годы проводились экспериментальные и клинические ис­следования новых альтернативных методов, которые должны улучшить кровоток во время СЛР и выживаемость больных. Были предложены тех­нологии, включающие методы перемежающейся компрессии грудной клетки и живота с одновременной вентиляцией легких. Клинические ис­следования показали, что выживаемость при использовании этих методов в сравнении с обычной СЛР при внутригоспитальной реанимации повыси­лась. Для проведения СЛР чаще всего используются механические ком­прессоры, которые не заменяют ручного сдавления грудной клетки, а толь­ко дополняют его. Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на возможность более эффективных способов СЛР.

Наибольшие изменения претерпел порядок проведения реанимации при остановке сердца, вызванной нарушениями ритма, - ФЖ и ЖТ. Бы­строе восстановление собственного ритма сердца с помощью немедленной антиаритмической терапии (главным образом электродефибрилляция сердца, реже - прекордиальный удар) еще до применения этапов АВС вполне возможно и подтверждается большим количеством клинических наблюдений.

Полагаем, что значительные изменения произойдут на всех этапах СЛР. Аргументация новых взглядов основана на том, что непрямой массаж сердца в лучшем случае обеспечивает 30 % должной перфузии и, таким образом, не может восстановить достаточный мозговой и коронарный кровоток. Не­удовлетворенность стандартной методикой СЛР с помощью ручной ком­прессии грудной клетки, приводящей к восстановлению низкой циркуля­ции крови, требует разработки новых подходов к решению этой проблемы. В настоящее время при оценке эффективности СЛР не существует хороших прогностических критериев. Исследования на животных показали, что наи­лучшим прогностическим критерием является аортальное, миокардиальное и правопредсердное давление, которое коррелирует с успешными результа­тами реанимации. Наибольшее значение придается коронарному перфузи-онному давлению, от которого прямо зависит успех реанимации. Если коро­нарное перфузионное давление менее 15 мм рт.ст., процент выживших равен 0. Если же коронарное перфузионное давление выше 25 мм. рт.ст., то реанимация эффективна в 80 % случаев. Создание высокого коронарного перфузионного давления возможно лишь при соблюдении некоторых усло­вий. Для этого необходимо повысить внутриаортальное давление, создать значительный градиент давлений между аортой и правым предсердием, т.е. максимально снизить в нем давление. Одним из этих условий является сни­жение интрамиокардиального сопротивления, возрастающего по мере про-грессирования ишемии сердечной мышцы и ее податливости.

В новых методах, пока не получивших всеобщего признания, пропа­гандируются применение не только компрессии, но и декомпрессии груд­ной клетки и создание отрицательного внутригрудного давления. Между очередными торакальными компрессиями производят сдавление живота, что увеличивает давление в аорте. В момент пассивной релаксации груд­ной клетки происходит наполнение правых отделов сердца и легочных вен.

В отличие от взрослых, внутренние органы у детей еще здоровы, и для остановки кровообращения обычно требуется какое-либо радикальное внешнее воздействие (наиболее частая причина - утопление).

Синдром внезапной детской смерти

Исключением из всего вышесказанного является синдром внезапной детской смерти, когда дети первого года жизни умирают во сне без каких-либо видимых причин. Какому отцу или какой матери не знакомо это стремление вечером или ночью еще разок проверить малыша, чтобы убедиться, что у него все в порядке? Внезапная потеря ребенка без признаков какой-либо болезни - это чудовищное событие для родителей. Медицина до сих пор бессильна перед этим явлением. Точные причины внезапной детской смерти по-прежнему покрыты мраком. Существует множество различных предположений и статистических исследований, но они мало способствуют решению этой проблемы.

Внезапная детская смерть - трагическое событие с множеством загадок.

Если тут можно говорить о каких-либо профилактических мерах, то рекомендуется всегда класть спящих детей на спину. Курение во время и после беременности повышает риск внезапной детской смерти. Следует убрать из детской кроватки меховые шкуры, цепочки для сосок и лишние игрушки, чтобы предотвратить угрозу удушения. Сами соски не представляют опасности.

Не следует укутывать ребенка слишком тепло. Лучше всего использовать спальный мешок. Оптимальная температура в спальне составляет 16-18 градусов по Цельсию.

Системы наблюдения за детьми следует приобретать в первую очередь для больных детей. Сразу после появления таких систем, способных, к примеру, следить за дыхательной активностью ребенка, часто происходило их ложное срабатывание, что стоило родителям немало нервов. Есть немало родителей, очень довольных своими системами наблюдения, поскольку ложные срабатывания теперь практически не случаются. В этом вопросе крайне рекомендуется получить индивидуальную консультацию опытных клинических врачей.

Когда родители обращаются ко мне за консультациями, рекомендуется им делать прививки не раньше, чем когда ребенку исполнится год, поскольку каждая прививка является огромным стрессом для организма. Естественно, медики неохотно слышат про взаимосвязь между прививками и синдромом внезапной детской смерти, но существуют исследования, согласно которым делать прививки детям старше одного года безопаснее.

Быстрота оказания помощи играет решающую роль

Остановка дыхания и кровообращения влечет за собой недостаточное снабжение мозга кислородом. Как вы думаете, сколько времени мозг может обходиться без кислорода? Лишь очень короткое время. Считается, что мозг способен пережить 3-5 минут без наступления необратимых последствий. При переохлаждении тела этот интервал увеличивается вследствие сокращения потребности мозга в кислороде. По этой причине хирургические операции на сердце проводятся в специально охлаждаемых операционных. Поэтому и у детей, зимой провалившихся под лед, дольше сохраняются высокие шансы на выживание. Известен случай, когда мальчик провалился под лед, и его спасли и реанимировали лишь спустя 30 минут. Он пережил этот несчастный случай без каких-либо необратимых последствий.

Сердечно-легочная реанимация: что происходит с сердцем?

Если при проверке было обнаружено, что дыхание отсутствует и пациент больше не подает признаков жизни, то необходимо искусственно поддерживать эти две жизненно важные функции до прибытия врача. В этом случае нужно попеременно выполнять искусственное дыхание в сочетании с непрямым массажем сердца.

Остановка сердечной деятельности и кровообращения имеет место только в том случае, если ребенок находится без сознания, не дышит и у него отсутствует пульс.

Искусственное дыхание уже описывалось в предыдущем разделе, и вам следует как-нибудь потренироваться в его выполнении с вашим ребенком (или партнером). Это может быть очень весело. А вот непрямой массаж сердца потренировать не получится, поскольку это может повредить работе здорового сердца.

При давлении, оказываемом на грудную клетку при непрямом массаже сердца, из него выдавливается кровь. Когда давление прекращается, грудная клетка возвращается в свое исходное положение, и сердце снова наполняется кровью. Четыре сердечных клапана при этом играют роль обратных вентилей, обеспечивая движение крови, как при нормальной сердечной деятельности!

Будьте спокойны: вы не можете сделать ничего неправильного.

Если вы раньше думали, что сердце располагается в левой части грудной клетки, то вы стали жертвой широко распространенного заблуждения. Сердце находится практически по центру груди, и только его верхушка немного смещена в левую часть грудной клетки. По этой причине необходимо выполнять непрямой массаж сердца точно на грудине (точка давления приходится на центр грудины).

Глубина нажатия составляет примерно треть от высоты грудной клетки. Кажется, что это много, но грудная клетка детей и подростков очень эластична и спокойно выдерживает такое давление. Переломы ребер случаются главным образом у старых людей, кости которых уже стали хрупкими. Так что вам не нужно волноваться. Существует множество слухов о том, что сердечно-легочная реанимация опасна и лучше ее не делать, поскольку при этом можно, к примеру, сломать ребра. Такие высказывания абсолютно неверны и являются лишь предлогом для того, чтобы не делать вообще ничего. Я еще ни разу не встречал на практике случаев оказания неправильной или вредной первой помощи. Иногда некоторые вещи делаются немного некорректно, но настоящий вред в экстренных ситуациях наносит только бездействие. Так что если вы хоть немного уверены в своих познаниях в области мероприятий по оживлению, то в критической ситуации лучше оказать помощь, чем медлить.

Кстати: до сих пор людей, оказавших первую помощь, еще ни разу не привлекали к ответственности за допущенные ошибки, а вот за бездействие и неоказание помощи отвечать приходилось!

Проведение реанимационных мероприятий

Для проведения реанимационных мероприятий сначала необходимо создать подходящие условия. Найдите такое место, где вы легко сможете подступиться сбоку к верхней части туловища и голове ребенка. Младенцев и детей младшего возраста лучше всего уложить на стол, тогда вам не придется стоять на коленях на полу и низко наклоняться. Поверхность, на которой лежит пострадавший, должна быть жесткой - при выполнении непрямого массажа сердца кровать будет слишком сильно прогибаться. Новая тенденция в реанимации заключается в том, что теперь грудных детей, детей старшего возраста и взрослых реанимируют с использованием одинаковых циклов из двух вдуваний воздуха и 30 надавливаний. Кроме того, из соображений экономии времени больше не нужно точно определять точку давления.

Если вы убедились в отсутствии признаков жизни у ребенка, то начните с двух вдуваний воздуха. При этом вы должны увидеть, как поднимается и опускается грудная клетка. Только после этого следует вызвать скорую помощь.

Затем приступайте к непрямому массажу сердца. Чем младше ребенок, тем чаще нужно надавливать. Сердце грудного ребенка бьется в два раза быстрее, чем у взрослого человека. Соответственно, и надавливать на грудь необходимо с такой же частотой (примерно 80-100 надавливаний в минуту). При выполнении надавливаний считайте их вслух. Во-первых, это позволит вам не сбиться с ритма, а во-вторых, звук собственного голоса поможет вам успокоиться.

Грудные дети

Грудные дети/дети младшего возраста Нажатия следует выполнять двумя пальцами примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски.

Точка нажатия находится в центре грудины, примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Достаточно выполнять нажатия приблизительно посередине грудины или чуть-чуть пониже.

Вдувание воздуха и нажатия на грудную клетку чередуются в соотношении 2:30: после двух вдуваний следует 30 нажатий.

Дети детсадовского возраста

Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. После двух вдуваний следует 30 нажатий.

Точка нажатия находится в нижней половине грудины. Чтобы ее найти, нужно нащупать нижний конец грудины. Точка нажатия располагается на ширину одного пальца выше. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Нажатия выполняются одной рукой, выпрямленной в локтевом суставе. Давить следует только мягкой частью ладони (подушечкой в основании большого пальца). Удобнее всего это делать, стоя на коленях на полу рядом с ребенком.

После двух вдуваний воздуха следует 30 нажатий (соотношение 2:30).

Школьники

Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. Надавливания выполняются одной или двумя руками. После двух вдуваний следует 30 нажатий.

Чтобы обеспечить необходимую силу воздействия, школьникам непрямой массаж сердца делают двумя руками. Для этого ладони накладываются одна на другую, а их пальцы сцепляются. Важно: обе руки должны быть выпрямлены в локтях, поскольку надавливать необходимо силой всего тела, а не одних только рук. Для надавливания руками требуется слишком много сил, и их хватает лишь на короткое время.

Необходимо вжать грудную клетку приблизительно на одну треть ее высоты. После двух вдуваний воздуха следует сделать 30 нажатий (соотношение 2:30).

Сердечно-легочную реанимацию всегда необходимо выполнять вплоть до момента прибытия бригады, которая возьмет на себя проведение мероприятий по оживлению пострадавшего.

Бригада скорой помощи сможет сделать искусственное дыхание с помощью 100% кислорода. У врача имеются сильнодействующие медицинские препараты (к примеру, адреналин), а мобильная установка ЭКГ позволит отслеживать реакцию сердца на мониторе. Часто эти вспомогательные средства оказываются необходимы для восстановления самостоятельной работы сердца.

Статистика гласит, что ежегодно число детей, погибших в раннем детском возрасте, неуклонно растет. А ведь если бы рядом в нужный момент оказался человек, умеющий оказать первую помощь и знающий особенности сердечно-легочной реанимации у детей… В ситуации, когда жизнь детей висит на волоске, не должно быть «если бы». Мы, взрослые, не имеем право на предположения и сомнения. Каждый из нас обязан владеть техникой проведения сердечно-легочной реанимации, иметь в голове четкий алгоритм действий на случай, если вдруг случай заставит оказаться в том самом месте, в то самое время… Ведь от правильных, слаженных действий до приезда скорой помощи, зависит самое главное — жизнь маленького человека.

1 Что такое сердечно-легочная реанимация?

Это комплекс мероприятий, которые должен проводить любой человек в любом месте до приезда скорой помощи, при наличии у детей симптомов, указывающих на остановку дыхания и/или кровообращения. Далее речь пойдет именно о базовых реанимационных мероприятиях, которые не требуют специализированной аппаратуры или врачебной подготовки.

2 Причины, приводящие к жизнеугрожающим состояниям у детей

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается среди детей в период новорожденности, а также у детей в возрасте до двух лет. Родителям и окружающим нужно быть предельно внимательным к детям данной возрастной категории. Часто причинами развития жизнеугрожающего состояния может стать внезапная закупорка органов дыхания инородным телом, а у новорожденных детей — слизью, содержимым желудка. Нередко встречается синдром внезапной смерти, врожденные пороки и аномалии, утопление, удушение, травмы, инфекции и болезни органов дыхания.

Есть отличия в механизме развития остановки кровообращения и дыхания у детей. Заключаются они в следующем: если у взрослого человека чаще нарушения кровообращения связаны непосредственно с проблемами кардиального плана (инфаркты, миокардиты, стенокардия), то у детей такая взаимосвязь почти не прослеживается. На первый план у детей выходит прогрессирующая дыхательная недостаточность без повреждения сердца, а затем развивается и недостаточность кровообращения.

3 Как понять, что произошло нарушение кровообращения?

Если есть подозрения, что с малышом что-то не так, необходимо окликнуть его, задать простые вопросы «как тебя зовут?», «все в порядке?», если перед Вами ребенок 3-5 лет и старше. Если пациент не реагирует, или вовсе без сознания, необходимо незамедлительно проверить дышит ли он, есть ли у него пульс, сердцебиение. Об нарушении кровообращения будет свидетельствовать:

• отсутствие сознания,
• нарушение/отсутствие дыхания,
• пульс на крупных артериях не определяется,
• сердечные толчки не слышны,
• зрачки расширены,
• рефлексы отсутствуют.

Время, за которое необходимо определить, что произошло с ребенком не должно превышать 5-10 секунд, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации у детей, вызвать скорую помощь. Если Вы не умеете определять пульс, не стоит тратить на это время. Первым делом убедитесь, сохранено ли сознание? Наклонитесь над ним, позовите, задайте вопрос, если он не отвечает — ущипните, сдавите руку, ногу.

Если реакции на Ваши действия со стороны ребенка не наступает — он без сознания. Убедиться в отсутствии дыхания можно прислонившись щекой и ухом максимально близко к его лицу, если Вы не ощущаете на своей щеке дыхания пострадавшего, а также видите, что его грудная клетка не поднимается от дыхательных движений, это свидетельствует об отсутствии дыхания. Медлить нельзя! Необходимо переходить к приемам реанимации у детей!

4 АВС или САВ?

До 2010 года существовал единый стандарт оказания реанимационной помощи, который имел следующую аббревиатуру: АВС. Свое название она получила от первых букв английского алфавита. А именно:

• А — air (воздух) — обеспечение проходимости дыхательных путей;
• В — breathe for victim — вентиляция легких и доступ кислорода;
• С — circulation of blood — сжатия грудной клетки и нормализация циркуляции крови.

После 2010 года Европейским советом по реанимации были изменены рекомендации, согласно которым на первое место при проведении реанимационных мероприятий выходит проведение непрямого массажа сердца (пункт С), а не А. Аббревиатура поменялась с «АВС» на «СВА». Но эти изменения возымели эффект среди взрослого населения, у которых причиной критических ситуаций является в большинстве своем сердечная патология. Среди детского населения, как было указано выше, нарушения респираторные превалируют над сердечной патологией, поэтому среди детей по-прежнему руководствуются алгоритмом «АВС», по которому прежде всего обеспечивается проходимость дыхательных путей и дыхательная поддержка.

5 Проведение реанимации

Если ребенок находится без сознания, дыхание отсутствует или есть признаки его нарушения, необходимо убедиться, что дыхательные пути проходимо и сделать 5 вдохов рот в рот или рот в нос. Если в критическом состоянии находится малыш до 1 года, не стоит делать слишком сильные искусственные вдохи в его дыхательные пути, учитывая небольшую емкость маленьких легких. После проведения 5 вдохов в дыхательные пути пациента, следует снова проверить витальные признаки: дыхание, пульс. Если они отсутствуют, необходимо приступать к непрямому массажу сердца. На сегодняшний день принято соотношение числа сжатий грудной клетки и числа вдохов 15 к 2 у детей (у взрослых людей 30 к 2).

6 Как создать проходимость дыхательных путей?

Если маленький пациент находится без сознания, то часто в его дыхательные пути западает язык, либо в положении на спине затылок способствует сгибанию шейного отдела позвоночника, и дыхательные пути будут закрыты. И в том и в другом случае искусственное дыхание не принесет никаких положительных результатов — воздух будет упираться в барьеры и не сможет попасть в легкие. Что следует делать во избежание этого?

1. Необходимо разогнуть голову в шейном отделе. Попросту говоря, запрокинуть голову назад. Следует избегать слишком сильного запрокидывания, поскольку в этом случае может сместиться гортань вперед. Разгибание должно быть плавным, шея должна быть незначительно разогнута. Если есть подозрение, что у пациента травмирован позвоночник в шейном отделе, запрокидывание производить нельзя!
2. Откройте рот пострадавшему, стараясь вывести нижнюю челюсть вперед и на себя. Осмотрите полость рта, удалите излишки слюны или рвотные массы, инородное тело, если таковое имеется.
3. Критерием правильности, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, служит следующее такое положение ребенка, при котором его плечо и наружный слуховой проход располагаются на одной прямой линии.

Если после вышеописанных действий дыхание восстановилось, Вы почувствовали движения грудной клетки, живота, поток воздуха изо рта ребенка, а также выслушивается сердцебиение, пульс, то другие приемы сердечно-легочной реанимации у детей проводить не следует. Необходимо повернуть пострадавшего в положение на бок, при котором его верхняя нога будет согнута в коленном суставе и выдвинута вперед, при этом голова, плечи и тело располагаются на боку.

Это положение еще называют «безопасным», т.к. оно предотвращает обратную обтурацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, стабилизирует позвоночник, обеспечивает хороший доступ для наблюдения за состоянием ребенка. После того, как маленький пациент уложен в безопасное положение, у него сохранено дыхание и прощупывается пульс, восстановились сердечные сокращения, необходимо наблюдать за ребенком и дожидаться приезда скорой. Но не во всех случаях.

После выполнения критерия «А», восстанавливается дыхание. Если этого не произошло, отсутствует дыхание и сердечная деятельность, следует незамедлительно проводить искусственную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Вначале выполняют 5 вдохов подряд, длительность каждого вдоха примерно 1,0-,1,5 секунды. У детей старше 1 года выполняют вдохи «рот в рот», у детей до года — «рот в рот», «рот в рот и нос», «рот в нос». Если после произведенных 5 искусственных вдохов признаки жизни по-прежнему отсутствуют, то приступают к непрямому массажу сердца в соотношении 15:2

7 Особенности непрямого массажа сердца у детей

При остановке сердца у детей непрямой массаж может оказаться весьма эффективным и вновь «запустить» сердце. Но только в том случае, если он проведен правильно, с учетом возрастных особенностей маленьких пациентов. При проведении непрямого массажа сердца у детей следует помнить следующие особенности:

1. Рекомендуемая частота сжатия грудной клетки у детей 100-120 в минуту.
2. Глубина надавливания на грудную клетку для детей до 8 лет — около 4 см, старше 8 лет — около 5 см. Надавливания должны быть достаточно сильными и быстрыми. Не следует бояться совершать глубокие надавливания. Поскольку слишком поверхностные компрессии не приведут к положительному результату.
3. У детей на первом году жизни надавливания выполняют двумя пальцами, у более старших — основанием ладони одной руки или обеих рук.
4. Руки располагаются на границе средней и нижней трети грудины.

Дети, подлежащие обязательной консультации заведующего педиатрическим отделением:

Основная медицинская документация в поликлинике (амбулатории).

Примерная схема годового отчета участкового врача:

Тема 2. Экспертиза временной нетрудоспособности в педиатрической практике. Биоэтика в педиатрии.

Форма №095/у, справка о временной нетрудоспособности

Освобождение от физкультуры

Медицинская справка в бассейн (справка формы 1)

Заключение клинико-экспертной комиссии (кэк)

Академический отпуск

Форма №027/у, выписной эпикриз, медицинская выписка из истории болезни амбулаторная и/или стационарная (из поликлиники и/или из больницы)

Персона врача

Рубежный контроль по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» Модуль: Организация работы детской поликлиники.

Примеры тестов рубежного контроля

Тема 3. Оценка факторов, определяющих здоровье.

Тема 4. Оценка физического развития

Общий порядок (алгоритм) определения физического развития (фр):

2.Определение биологического возраста ребенка по зубной формуле (до 8 лет) и по уровню полового развития (с 10 лет).

3.Освоение практических умений

4.Перечень тем рефератов для студентов

Тема 5. Оценка нервно-психического развития детей 1-4 года жизни.

1.Оценить нервно-психическое развитие ребенка:

2.Освоение практических умений:

Тема 6. Оценка функционального состояния и резистентности. Хронические заболевания и пороки развития, как критерии, характеризующие здоровье.

1. Преобладающее эмоциональное состояние:

Тема 7.Суммарная оценка критериев здоровья. Группы здоровья.

Рубежный контроль по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» Модуль: Основы формирования здоровья детей.

Примеры тестов рубежного контроля

Тема 8. Организация лечебно-профилактической помощи новорожденным в условиях поликлиники.

Дородовый врачебный патронаж

Социальный анамнез

Генеалогический анамнез Заключение по генеалогическому анамнезу

Биологический анамнез

Заключение по антенатальному анамнезу: (подчеркнуть)

Общее заключение по дородовому патронажу

Рекомендации

Листок первичного врачебно-сестринского патронажа новорожденного

Тема 9. Диспансерный метод в работе педиатра. Диспансерное наблюдение здоровых детей от рождения до 18 лет.

Диспансерное наблюдение за ребенком на первом году жизни

Раздел 1. Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров

Тема 10. Принципы диспансеризации детей с хроническими заболеваниями.

Тема 11. Задачи и работа врача отделения организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях (дшо).

Раздел 2. Перечень исследований при проведении предварительных медицинских осмотров

Подготовка детей к поступлению в школу.

Раздел 2. Перечень исследований при проведении

Раздел 1. Перечень исследований при проведении

Приложения основная медицинская документация в дду и школе.

Факторы, определяющие готовность детей к обучению в школе, следующие:

Тема 12.Реабилитация детей, общие принципы организации и частные вопросы.

Организация санаторно-курортной помощи детям.

Стационарзамещающие технологии в современной педиатрии.

Штаты дневного стационара детской поликлиники:

Дневной стационар детской поликлиники (оснащение)

Задача №1

Задача №2

Рубежный контроль по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» Модуль: Профилактическая работа участкового врача.

Примеры тестов рубежного контроля

Тема 13.Специфическая и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний в условиях первичного звена.

Национальный календарь профилактических прививок

Тема 14. Диагностика, лечение и профилактика воздушно-капельных инфекций на педиатрическом участке.

Тема 15. Лечение и профилактика острых респираторно - вирусных инфекций у детей.

Клиническая классификация орз (в.Ф.Учайкин, 1999)

Общие положения о лечении орви

Алгоритм (протокол) лечения орз у детей

3.Дифференциальная диагностика острой пневмонии – с бронхитами, бронхиолитами, респираторными аллергозами, нарушениями проходимости дыхательных путей, туберкулезом.

Рубежный контроль по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» Модуль: Противоэпидемическая работа участкового врача:

Примеры тестов рубежного контроля

Тема 16. Основные методы неотложной терапии на догоспитальном этапе.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

Тема 17. Диагностика, первичная врачебная помощь, тактика педиатра при ургентных состояниях.

Лихорадка и гипертермический синдром

Судорожный синдром

Острый стенозирующий ларинготрахеит

3.При I степени стеноза:

4.При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II-III степени):

5. При III-IV степени стеноза:

Задача №1

Задача №2

В. 1.Инвагинация кишечника.

Рубежный контроль по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» Модуль: Неотложная терапия на догоспитальном этапе.

Примеры тестов рубежного контроля

Тема 18. Проведение промежуточного контроля знаний и умений студентов по дисциплине «поликлиническая педиатрия».

Критерии допуска студента к курсовому зачету:

Примеры заданий курсового зачета по поликлинической педиатрии.

Критерии оценки студента на практическом занятии и по результатам самостоятельной работы

Методические указания для самостоятельной работы студентов

I. Требования к составлению реферата

II. Требования к проведению лекции

III. Основные требования к оформлению и выпуску типового санитарного бюллетеня

IV.Работа в фокус-группах по выбранной теме

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.

Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).

Клиническая диагностика

Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на сонной и других артериях;

бледный или серо-землистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:

Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

A ( Airways ) - восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В ( Breath ) - восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).

Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.

Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.

С ( Circulation ) - восстановление кровообращения:

После того, как проведены первые 3 - 4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.

Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.

Таблица 1.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

Осложнения непрямого массажа сердца: при чрезмерном давлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регургитации желудочного содержимого.

В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

Сужение зрачков и появление их реакции на свет (это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного);

Появление пульса на сонных артериях (проверяется в промежутках между компрессиями грудной клетки – в момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно);

Восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений;

Появление пульса на лучевой артерии и повышение АД до 60 - 70 мм рт. ст.;

Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых.

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1: 10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.

4% раствор натрия бикарбоната 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Введение бикарбоната натрия показано только в условиях затяжной сердечно-легочной реанимации (более 15 мин.) или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10 % раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке антагонистов кальция.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30 - 40 мин. является показанием к прекращению реанимации.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Студент самостоятельно выполняет приемы оказания неотложной медицинской помощи на тренажёре «ЭЛТЭК-малыш».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

Галактионова М.Ю. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2007.- 143 с.

Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.

Неотложная педиатрия: учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - СПб. : СпецЛит. 2010. - 568 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /

Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.

[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www . Consilium - medicum . com .

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http :// www . Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня:

1.При какой степени тяжести стеноза гортани показана экстренная трахеотомия?

а. При 1 степени.

б. При 2 степени.

в. При 3 степени.

г. При 3 и 4 степени.

* д. При 4 степени.

2. Что является первым действием при ургентной терапии анафилактического шока?

* а. Прекращение доступа аллергена.

б. Обкалывание места введения аллергена р-ром адреналина.

в. Введение кортикостероидов.

г. Наложение жгута выше места введения аллергена.

д. Наложение жгута ниже места введения аллергена.

3. Какой из критериев первым укажет Вам, что проводимый непрямой массаж сердца является эффективным?

а.Потепление конечностей.

б.Возвращение сознания.

в.Появление прерывистого дыхания.

г.Расширение зрачков.

* д.Сужение зрачков._

4. Какое изменение на ЭКГ является угрожающим по синдрому внезапной смерти у детей?

* а. Удлинение интервала Q - T.

б. Укорочение интервала Q - T.

в. Удлинение интервала Р - Q.

г. Укорочение интервала Р - Q.

д. Деформация комплекса QRS.

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня:

Задание 1.

Вызов бригады «Скорой помощи» на дом к мальчику 3-х лет.

Температура 36,8°С, число дыханий – 40 в 1 минуту, число сердечных сокращений – 60 в 1 минуту, артериальное давление - 70/20 мм рт. ст.

Жалобы родителей на заторможенность и неадекватное поведение ребенка.

Анамнез болезни: предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи» мальчик съел неизвестное количество таблеток, хранившихся у бабушки, которая страдает гипертонической болезнью и принимает для лечения нифедипин и резерпин.

Объективные данные: Состояние тяжелое. Сомналентность. Оценка по шкале Глазго 10 баллов. Кожные покровы, особенно груди и лица, а также склеры - гиперемированы. Зрачки сужены. Периодически отмечаются судороги с преобладанием клонического компонента. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения и напряжения. Аускультативно на фоне пуэрильного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Не мочился последние 2 часа.

а) Поставить диагноз.

б) Оказать догоспитальную неотложную помощь и определить условия транспортировки.

в) Охарактеризовать фармакологическое действие нефедипина и резерпина.

г) Дать определение шкалы Глазго. Для чего она применяется?

д) Указать, через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности, и описать механизм ее возникновения.

е) Определить возможность проведения форсированного диуреза для удаления всосавшегося яда на догоспитальном этапе.

ж) Перечислить возможные последствия отравления для жизни и здоровья ребенка. Какое количество таблеток этих препаратов потенциально смертельно в данном возрасте?

а) Острое экзогенное отравление таблетками резерпина и нефедипина средней степени тяжести. Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.

Задание 2:

Вы врач летнего оздоровительного лагеря.

В течение последней недели стояла жаркая сухая погода, с температурой воздуха в дневные часы 29-30С в тени. Во второй половине дня к вам привели ребенка 10 лет, который жаловался на вялость, тошноту, снижение остроты зрения. При осмотре Вы обратили внимание на покраснение лица, повышение температуры тела до 37,8С, учащение дыхания, тахикардию. Из анамнеза известно, что ребенок более 2-х часов до обеда играл в «пляжный волейбол». Ваши действия?

Эталон ответа

Возможно это ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем может отмечаться потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания

Неотложная помощь:

1. Переместить ребенка в прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.

2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо - солевого раствора (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде.

3. При развернутой клинике теплового удара:

Проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении tтела ниже 38,5°С);

Обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час;

При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;

Оксигенотерапия;

При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.

Задание 3:

Врача детского оздоровительного лагеря вызвали случайные прохожие, увидевшие тонущего ребенка в озере рядом с лагерем. При осмотре на берегу озера лежит ребенок, предположительный возраст 9-10 лет, без сознания, в мокрой одежде. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, отмечается цианотичность губ, изо рта и носа вытекает вода. Гипорефлексия. В легких дыхание ослаблено, западение уступчивых мест грудной клетки и грудины на вдохе, ЧДД – 30 в 1мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 уд/мин, пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД – 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

1.Ваш диагноз?

2.Ваши действия на месте осмотра (первая мед.помощь).

3.Ваши действия в мед.пункте оздоровительного лагеря (помощь на догоспитальном этапе).

4.Дальнейшая тактика.

Эталон ответа.

1.Утопление.

2.На месте: -очистить ротовую полость,-перегнуть пострадавшего через бедро, ударами ладони между лопатками удалить воду.

3.В мед.пункте: -раздеть ребенка, растереть спиртом, укутать в одеяло, -ингаляции 60% кислородом, -ввести зонд в желудок, -ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина, -полиглюкин 10мл/кг в/в; преднизолон 2-4 мг/кг.

4.Подлежит экстренной госпитализации в реанимационное отделение ближайшей больницы.

Можно выделить три группы пациентов, которые различаются подходом к про­ведению сердечно-легочной реанимации.

1. Сердечно-легочная реанимация у детей при внезапной оста­новке кровообращения - в этом слу­чае процесс умирания длится столько, сколько продолжаются реанимацион­ные мероприятия. Основные исходы реанимационных мероприятий: успешная реанимация и последую­щая постреанимационная болезнь (с различным исходом), развитие стойкого вегетативного состояния, безуспешная реанимация, после пре­кращения которой констатируется смерть.
2. Проведение СЛР на фоне тяжелой потенциально излечимой патологии - чаще всего это группа детей с тяжелой сочетанной травмой, шоком, тяжелы­ми гнойно-септическими осложне­ниями - в этом случае прогноз СЛР чаще бывает неблагоприятным.
3. Проведение СЛР на фоне неизлечи­мой патологии: врожденные пороки развития, несовместимая с жизнью травма, онкологические па­циенты - требуется тщательный, по возможности заранее спланированный подход к СЛР.

Основной задачей сердечно-легочной реанимации у детей есть под­держание кровообра­щения и ИВЛ, не допускающего необратимых изменений в мозге, миокарде до момента восстанов­ления кровообращения и дыхания.

В первую очередь следует определить наличие сознания с помощью окрика и встряхивания (не нужно подвергать резким движениям голову до ис­ключения травмы). Проконтролировать наличие выдоха и пульса; если они не определяются, следует немедленно начать СЛР. Ожив­ление складывается из ряда мероприятий:

Первичная реанимация - меры по поддержанию жиз­недеятельности, которые сформулированы в виде правила «АВС». Начав сердечно-легочную реанимацию у детей, следует позвать на помощь коллег или других лиц, находящихся рядом.

Восстановление витальных функций - восстановление самостоятельного кровообращения, деятельности ­легочной системы; введе­ние фармакологических препаратов, инфузия растворов, электрография и при необходимости электрическая дефибрилляция.

Первичная реанимация

1 стадия сердечно-легочной реанимации у детей включает 3 этапа:

• А (air) - проходимость дыха­тельных путей.
• В (breath) - вен­тиляция легких.
• С (circulation) - искусственное поддержание кровообращения ( сердца).

Проходимость дыхательных путей

1 этап - самый важный. Нужно придать пациенту соответствующее положение: положить на спину; голова, шея и грудь должны находить­ся на одной плоскости. При гиповолемии следует слегка приподнять ноги. Запро­кинуть голову - если нет травмы шеи, если есть - вывести нижнюю челюсть. Избыточное переразгибание головы у грудных детей может усугубить обструкцию дыхательных путей. Неправильное поло­жение головы - частая причина неэффективной вентиляции легких.

При необходимости - очистить рот от инородных тел. Ввести воздуховод или, если имеется возможность, осуществить интубацию трахеи, если нет - произвести два вдоха «рот в рот» или «рот в рот и нос».

Запрокидывание головы - важная и первоочередная задача реанимации.

Остановка кровообращения у де­тей часто вторична из-за обструкции дыхательных путей, последнюю могут обусловить:

• инфекционные или заболевания;
• наличие инородного тела;
• западение языка, слизь, рвотные массы, кровь.

Искусственная вентиляция легких

Осуществляют, ИВЛ активно вдувая воз­дух в легкие методами «рот в рот» или «рот в рот и нос»; но лучше че­рез воздуховод, лицевую маску мешком «Амбу».

Для предупреждения перерастяжения желудка надо проводить ИВЛ так, чтобы наблюдалась лишь экскурсия грудной клетки, но не брюшной стенки. Метод опорожнения желудка от газа на­давливанием на эпигастрий на фоне пово­рота на бок приемлем лишь на догоспитальном этапе (из-за опасности регургитации и аспирации содержимого желудка). В таких ситуациях нужно ставить зонд в желудок.

Последовательность действий :

Ложат больного на твердую поверхность, слегка запрокидываем голову.

Наблюдают за дыханием 5 с, при его отсутствии делают 2 вдоха, после чего делают паузу для выдоха. Ребенку воздух вдувают очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого (но­ворожденному, грудному ребенку - с помощью щек); обязательно следя за грудью - при вдувании она поднимается; время вдоха составляет 1,5-2 с.

Если грудь поднимается, вдувание прекращают и дают воз­можность пройти пассивному выдоху.

После окончания выдоха делают вто­рое раздувание; после него определяют наличие пульса.

При сохраненной деятель­ности сердца независимо от возраста пациен­та искусственные дыхательные циклы легких повторяют 8-12 раз/минуту (через каждые 5-6 с); при отсутствии пульса начинают массаж сердца и другие мероприятия.

Если вдувание не получается, проверяют положение головы по­вторяют вдувание; если снова неэффективно, следует заподозрить инородное тело дыхательных путей. В этом случае открывают рот очищают глотку; жидкость выводят наружу поворотом головы набок (нельзя при травме позвоночника).

Извлечение инородных тел у грудных детей имеет свою специфику. У них прием, описанный Heimlich (рез­кий толчок в эпигастральной области в направлении диафрагмы), неприемлем из-за реальной угрозы травматизации органов брюшной полости, прежде всего, печени. Грудных детей укладыва­ют на предплечье чтобы голова была ниже туловища, но не свисала пассивно вниз, а поддерживалась указательным, большим пальцем за нижнюю челюсть. После этого осуществляют 5 несильных ударов между лопатками.

Если размеры ребенка не позволяют полноценно выполнить этот прием, удерживая его одной рукой, то как опору используют бедро и колено врача. Удары по спине являются, по сути, искусственным кашлем, который позволяет «вытолкнуть» инородное тело.

Закрытый массаж сердца

3 этап имеет целью восстановление кровообращения. Суть метода — сдавление сердца. Кровообращение обеспечивается не столько сжатием, сколько увеличением внутригрудного давления, способствующим выбро­су крови из легких. Максимальная компрессия приходится на нижнюю треть груди­ны: у детей - на ширину поперечного пальца ниже линии сосков в центре грудины; у подростков и взрослых - на 2 пальца выше мечевидно­го отростка. Глубина давления — около 30 % передне-заднего размера грудной клетки. Техника мас­сажа сердца различается в зависимости от возраста:

• дети до года - компрессии проводят большими пальцами,
• дети от года до 8 лет - компрессии выполняются одной рукой,
• дети от 8 лет, взрослые - на­давливание на грудную клетку делают двумя руками, в локтях прямыми.

При работе одного врача соотношение вентиляция: массаж составляет 2:30 в любом возрасте (на каждые 30 ком­прессий грудины производят 2 вдоха). При работе двух врачей используют тех­нику 2:15 (2 вдоха, 15 компрессий) При проведении ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж делают без пауз, не синхронизируют его по отношению к искусственным дыхательным циклам, частота вентиляции составляет 8-12 в минуту.

Прекардиальный удар не рекомендуется даже у взрослых, особен­но во внегоспитальных условиях. В усло­виях ОРИТ (у взрослых) его проводят только при условии мониторинга ЭКГ. Удар на фоне желудочковой тахикардии может привести к асистолии или разви­тию фибрилляции желудочков.

Частота компрессий не зависит от возраста, составляет не менее 100, но не более 120 компрессий в минуту. У новорожденных реанимацию (включая массаж сердца) начи­нают при частоте 60 в минуту.

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации у детей осуществляет врач, проводящий вен­тиляцию легких; он про­веряет пульс через минуту после начала реанимации, потом каждые 2-3 минуты во время прекращения массажа (на 5 с). Периоди­чески этот же врач наблюдает за состоя­нием зрачков. Появление их реакции указывает на восстановление мозга, их стойкое расширение есть неблаго­приятным показателем. Реанимацию нельзя прекращать больше чем на 5 с, кроме периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интуба­ции не должна превышать 30 с.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург